Т.В. Кобец Аллергические заболевания у детей

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - хроническое воспаление дыхательных путей, которое характеризуется вариабельной рецидивирующей бронхообструкцией, гиперреактивностью бронхов - повышенной чувствительностью их к различным раздражающим стимулам. Основными клеточными элементами воспаления являются эозинофилы, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отёком слизистой, дискринией.

Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая - основной универсальный признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения заболевания.

*Ступени БА*	*Клинические признаки до лечения*	*Лекарственные препараты*
СТУПЕНЬ4 Персистирующая БА; тяжелое течение	Постоянные симптомы БА; Частые обострения; Частые ночные симптомы; Ограничение физической активности из-за симптомов БА; ПОСвыд. или ОФВ1: - <= 60% от должных величин, суточные колебания > 30%	Ежедневный приём нескольких препаратов для длительной поддерживающей терапии: кортикостероиды ингаляционно в высоких дозах, бронходилятаторы пролонгированного действия, длительное пероральное применение кортикостероидов
СТУПЕНЬ 3 Персистирующая БА; среднетяжелое течение	Ежедневные симптомы БА; Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна; Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; Ежедневный приём ингаляционных форм (2-агонистов короткого действия; ПОСвыд или ОФВ1: - 60- 80% от должных величин, - суточные колебания > 30%	Ежедневный приём препаратов для длительной поддерживающей терапии: ингаляционные формы кортикостероидов и бронходилятаторы пролонгированного действия (особенно для контроля ночных симптомов)
СТУПЕНЬ 2 Персистирующая БА; лёгкое течение	Симптомы БА 1 раз в неделю и чаще, но реже 1 раза в сутки; Обострения могут снижать физическую активность и вызывать нарушения сна; Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ПОСвыд. или ОФВ1: - > =80% от должных величин, - суточные колебания 20 - 30%	Ежедневный приём одного препарата для длительной поддерживающей терапии: к противовоспалительным препаратам можно добавить бронходилятаторы пролонгированного действия (особенно для контроля ночных симптомов)
СТУПЕНЬ 1 Интермиттирующая БА	Кратковременные симптомы БА реже 1 раза в неделю; Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней); Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц или реже; ПОСвыд. или ОФВ1: - 80% от должных величин, - суточные колебания ( 20 - 30%	Непостоянный приём препаратов, купирующих приступ (только при необходимости): ингаляционных форм (2-агонистов короткого действия; Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: может возникнуть необходимость в пероральном приёме кортикостероидов

Примечание: ПОСвыд-пиковая объёмная скорость выдоха (измеряется пикфлоуметром)

Больной должен быть отнесен к более тяжелой группе, даже если у него определяется только один признак, характерный для этой группы. Если у больного тяжелой астмой течение заболевания отвечает больше легким формам заболевания, но при этом он получил медикаментозное лечение, которое предназначается при тяжелой форме астмы, в таком случае необходимо диагностировать тяжелую астму.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ У ДЕТЕЙ

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый	Угроза остановки дыхания (status asthmaticus)
1	2	3	4	5
Физическая активность	Сохранена. Затруднение дыхания при ходьбе.	Ограничена. Затруднение дыхания при разговоре. У грудных - плач тише, затруднения при кормлении.	Вынужденное положение. Затруднение дыхания в покое. Отсутствие аппетита.	Отсутствует
Речь	Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг и "дыхательная паника"	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически - гиперкапническая кома
Частота дыхания	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ

1	2	3	4	5
	Показатели частоты дыхания у детей в состоянии бодрствования в норме (для определения нарушений дыхания):
	Возраст до 2 мес 2-12 мес 1год-5 лет 6-8 лет		Норма ( 60 в 1 мин ( 50 в 1 мин ( 40 в 1 мин ( 30 в 1 мин
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	"Немое лёгкое", отсутствие дыхательных шумов
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
	Верхняя граница частоты пульса у детей в норме:
	Возраст 2(12 мес 1(2 года 2(8 лет 8-15 лет		Норма ( 160 в 1мин ( 120 в 1мин ( 110 в 1мин ( 100 в 1мин
FEV1, PEF от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60-80%	Менее 60% Или действие бронходилататора длится менее 2 часов
РаО2	Нормальные значения	> 60 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст.
РаСО2	< 45 мм рт.ст.	< 45 мм рт.ст.	> 45 мм рт.ст.
SaO2	> 95%	91-95%	< 90%

Примечание: частоту дыхания, пульса, FEV1, PEF (пиковый экспираторный поток, или ПОСвыд.) необходимо определять повторно в процессе терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ: ателектаз легких, спонтанный пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема легких, легочное сердце и др.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ: приступы удушья, астматический статус, приступы спастического кашля (особенно ночью, при физической нагрузке), что сопровождается острым вздутием легких и затруднением выдоха, астматический бронхит. Рентгенологически во время приступа определяются признаки вздутия легких, на фоне которого нередко наблюдается усиление бронхососудистого рисунка. Вероятность диагноза бронхиальной астмы увеличивается при наличии атопического анамнеза, периодичности проявления симптомов, у детей раннего возраста - шумного свистящего дыхания с удлиненным выдохом (более чем в 3 раза) и др.

Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика).
Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы.
Цели вторичной профилактики (обсуждаются в главах по лечению астмы и образованию) состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.
Уменьшение воздействия активного и пассивного курения, бытовых аллергенов, особенно клещей домашней пыли и спор плесневых грибов, - одна из наиболее многообещающих мер профилактики астмы, особенно среди детей младшего возраста.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Первичная профилактика БА должна проводиться детям группы высокого риска. К ним относятся дети с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и, прежде всего, к аллергическим болезням органов дыхания, а также дети, в анамнезе которых имеют место указания на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. Мерами профилактики бронхиальной астмы являются:
- устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;
- прекращение курения во время беременности;
- рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистамин-либераторной активностью;
- предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;
- ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;
- грудное вскармливание;
- уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилища;
- прекращение пассивного курения;
- использование методов физического оздоровления, закаливания детей;
- уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту;
- благополучная экологическая обстановка.
При сомнительной эффективности и значительной финансовой и организационной нагрузке в каждом конкретном случае необходимо реалистически сопоставить потенциальный успех и реальные проблемы, с которыми столкнется семья при попытке выполнения перечисленного комплекса первичной профилактики астмы.

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Целями вторичной профилактики являются предупреждения:

Профилактика обострений бронхиальной астмы у детей строится на основе устранения контакта с причинно-значимыми аллергенами и неаллергенными триггерами, а при невозможности полной элиминации - на максимальном снижении экспозиции их воздействия. Обмен информацией при первичной и текущих консультациях расширяет представление о триггерах, обогащает пациента и врача полезными для дальнейшей работы знаниями. При этом пациенты получают советы (в том числе в письменной форме, в виде памяток, буклетов и т.д.) о мерах по устранению причинно-значимых факторов и контролю за ними.

Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пищевые продуктов, являвшиеся доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, использование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления. Важное значение в профилактике обострений бронхиальной астмы имеет снижение уровня экспозиции к аэроаллергенам жилищ. При выявлении связи обострений болезни с сенсибилизацией можно рекомендовать их удаление из жилых помещений. У больных с выявленной сенсибилизацией к аллергенам пера птиц рекомендуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы. В квартирах больных бронхиальной астмой детей не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. В связи с тем, что грибковая бронхиальная астма чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострения этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. В случаях бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, эффективными мерами профилактики обостренной астмы являются ежедневная влажная уборка жилых помещений и регулярное удаление домашней пыли механическим путем, с помощью пылесоса (в отсутствие ребенка),устранение коллекторов пыли (ковров, паласов, старой мягкой мебели, прикроватных ковриков),стирка постельного белья при t > 60( С, регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жару или морозную погоду. У больных пыльцевой бронхиальной астмой уменьшение контакта с пыльцой причинно-значимых растений можно достичь путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхиальной астмы - путем временного переезда в климатические зоны, где период цветения причинно значимых растений завершился или еще не начался.

Частота обострений бронхиальной астмы у детей может быть также снижена за счет предупреждения воздействия неспецифических триггерных факторов: пассивного курения, избыточного контакта с химическими соединениями, стрессорных ситуаций. В ряде случаев избежать обострения бронхиальной астмы при воздействии аллергенных стимулов и неспецифических факторов (физическая нагрузка, изменение метеоситуации, ухудшение экологической обстановки в связи с химическими выбросами) позволяет превентивное назначение ингаляционных (2-агонистов, кромогликата или недокромила натрия.

Вирусная респираторная инфекция должна рассматриваться как фактор риска, который может иметь отношение к развитию бронхиальной астмы в детском возрасте и провоцировать обострения заболевания. Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать применение бронхолитических препаратов, продолжить кортикостероиды.

Меры профилактики не должны снижать качество жизни ребенка и семьи в большей степени, чем собственное заболевание. Все мероприятия, изменяющие образ жизни больного или семьи, должны быть тщательно взвешены врачом, а в случае назначения объективно оценены их положительные и отрицательные эффекты.