Т.В. Кобец Аллергические заболевания у детей

Большинству больных астмой необходимо научиться регулярно оценивать свое состояние и иметь план действий при различных состояниях, возникающих в ходе болезни. Контроль за функциональным состоянием легких может быть осуществлен с помощью простого в обращении прибора - пикфлоуметра. Этот прибор позволяет установить степень выраженности нарушений дыхательной функции.
Взяв мундштук устройства в рот, необходимо максимально сильно и быстро выдохнуть и зарегистрировать показание прибора. Регистрируемый показатель - пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд). Показатель ПОСвыд снижается при сужении просвета дыхательных путей. Нормальные границы этого показателя различны и зависят от возраста, роста, пола и определяются по специальным таблицам. У больного астмой удовлетворительным считаются показатели, если они не более чем на 20% ниже нормальных значений здорового человека соответствующего пола, возраста и роста. Очень важно, чтобы значения объемной скорости выдоха оставались стабильными, иначе говоря, - чтобы разница между утренним и вечерним значениями была минимальной. Приблизительная схема действий при изменении ПОСвыд представлена ниже в таблице 18.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К БАЗИСНОМУ (ДЛИТЕЛЬНОМУ) ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Цель лечения: установить контроль над течением астмы.
NB: - Лечение ребёнка начинают со ступени, которая соответствует исходной тяжести заболевания;
- Больных необходимо оберегать от контакта с триггерами;
- Короткие курсы лечения преднизолоном при необходимости проводят в любое время и на любой ступени;
- В план лечения необходимо включить обучение пациентов/родителей.

"Ступенчатый" подход к длительной терапии БА у детей старшего возраста.

Ступени БА	Длительное поддерживающее лечение	Купирование приступов
СТУПЕНЬ 4 Персистирующая БА; тяжелое течение	Ежедневно: * Ингаляционно кортикостероид (800-2000мкг и выше) и * Бронходилятатор пролонгированного действия: ингаляционно B₂-агонист пролонгированного действия, пролонгированный теофиллин и/или перорально пролонгированный B₂-агонист и * Перорально кортикостероид	* Бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист при необходимости контроля за симптомами
СТУПЕНЬ 3 Персистирующая БА; среднетяжелое течение	Ежедневно: * Ингаляционно кортикостероид (800-2000мкг) и * Бронходилятатор пролонгированного действия, особенно для контроля ночных симптомов: ингаляционно B₂-агонист пролонгированного действия, пролонгированные формы теофиллина или перорально B₂-агонист пролонгированного действия	* Бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 3-4 раз в сутки
СТУПЕНЬ 2 Персистирующая БА; лёгкое течение	Ежедневно: * Ингаляционно кортикостероид (200-500мкг), кромогликат, недокромил, или теофиллин пролонгированного действия * При необходимости следует повысить ингаляционную дозу кортикостероидов: если доза принимаемых ингаляционно кортикостероидов составляет 500мкг, повысить дозу до 800мкг или дополнительно назначить бронходилятатор пролонгированного действия (особенно для контроля ночных симптомов), или ингаляционную форму B₂-агониста пролонгированного действия, пролонгированный теофиллин или перорально B₂-агонист пролонгированного действия	* Бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 3-4 раз в сутки
СТУПЕНЬ 1 Интермиттирующая БА	* Не показано	* Бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 1 раза в неделю * Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения * ингаляционно B₂-агонист или кромогликат перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном
Таблица 20. "Ступенчатый" подход к длительной терапии БА у детей грудного и младшего возраста. (препараты выбора выделены жирным шрифтом)
Ступени БА	Длительное поддерживающее лечение	Купирование приступов
СТУПЕНЬ 4 Персистирующая БА; тяжелое течение	Ежедневно: * Ингаляционные формы кортикостероидов * дозированный аэрозоль со спейсером и лицевой маской выше 1мг в сутки или * буденозид через небулятор выше 1мг 2раза в сутки; * если необходимо добавить пероральные формы кортикостероидов, то их следует назначать в самой низкой дозе, принимать рано утром 1 раз в 2сут	* Ингаляционно бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист или ипратропий бромид, или перорально B₂-агонист при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 3-4 раз в сутки
СТУПЕНЬ 3 Персистирующая БА; среднетяжелое течение	Ежедневно: * Ингаляционные формы кортикостероидов * дозированный аэрозоль со спейсером и лицевой маской - 400-800 мкг в сутки или * буденозид через небулятор - <=1мг 2раза в сутки	* Ингаляционно бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист или ипратропий бромид, или перорально B₂-агонист при необходимости купирования симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки
СТУПЕНЬ 2 Персистирующая БА; лёгкое течение	Ежедневно: * Ингаляционные формы кортикостероидов (200-400мкг) или кромогликат (использовать дозированный аэрозоль со спейсером и лицевой маской или небулятор)	* Ингаляционно бронходилятатор короткого действия: ингаляционно B₂-агонист или ипратропий бромид, или перорально B₂-агонист при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 3-4 раз в сутки
СТУПЕНЬ 1 Интермиттирующая БА	* Не показано	* Ингаляционно бронходилятатор короткого действия: ингаляционно (2-агонист или ипратропий бромид при необходимости контроля над симптомами, но не чаще 3 раз в неделю * Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения

Предпочтителен ингаляционный путь введения медикаментозных препаратов при помощи дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов (по возможности, с использованием спейсеров), а также небулайзеров.
При астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений. Прием кромогликата или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном. B₂-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) используются в комбинации с противовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности.
При легком течении атопической астмы у детей раннего возраста и в случаях сочетанных проявлений бронхиальной астмы и атопического дерматита также может быть рекомендован кетотифен.
При завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на ингаляционные стероиды.
При отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений заболевания у детей с тяжелой астмой в течение 6 месяцев возможно снижение суточной дозы ингаляционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил натрия или кромогликат натрия.
Детям с легким и среднетяжелым течением БА в период клинической ремиссии при наличии показаний возможно проведение специфической аллерговакцинации (САВ) специалистом, подготовленным в этой области.