Острый бронхит одно из наиболее часто встречаемых заболеваний у детей. Острое воспаление слизистой оболочки бронхов может проявляться в виде острого бронхита, рецидивирующего бронхита, обструктивного бронхита, бронхиолита. Почти 30 % всех пациентов с болезнями органов дыхания составляют дети с рецидивирующим бронхитом (РБ). По частоте эта патология занимает второе место после аллергических заболеваний (астматического бронхита и бронхиальной астмы). РБ является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с этиологией и патогенезом этого заболевания. Все это создает ряд объективных трудностей в выборе тактики терапии.

Причины, способствующие рецидивированию острого бронхита неоднородны, но все они эндогенные и экзогенные способствуют снижению иммунологической реактивности ребенка. У детей несомненна связь обострений РБ с ОРЗ как вирусной, так и бактериальной природы. Из бактерий, которые вызывают обострение РБ, примерно с равной частотой выявляют пневмококк и гемофильную палочку, а у школьников микоплазму и пневмококки.

В дыхательных путях здорового человека образуется определенное количество слизистого секрета, играющего барьерную и защитную роль. Он предохраняет дыхательный эпителий от повреждения, увлажняет и согревает вдыхаемый воздух, обеспечивает удаление инородных частиц (в том числе инфекционных). Биологически активные вещества, содержащиеся в слизи, повышают местный иммунитет бронхов. Как правило, склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или общей противоинфекционной защиты. Инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, хламидии, грибы) или неинфекционные (пыль, дым и др.) вызывают повреждение клеток слизистой оболочки бронхов, приводя к их раздражению и воспалению. При этом происходит увеличение количества бронхиального секрета (слизи) и повышение его вязкости; очистительная и защитная функции бронхов снижаются. Скопление слизи может привести к нарушению функций легких и дыхательной недостаточности. Кроме того, возникает благоприятная среда для размножения болезнетворных микроорганизмов. При воспалении слизистой оболочки бронхов организм больного ребенка не получает достаточного количества кислорода, что приводит к нарушению многих обменных процессов и росту числа токсинов в организме.

Внебольничные бронхиты, в настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные. Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Врач обнаруживает сухие и среднепузырчатые влажные хрипы, хрипы на вдохе. Выдох, как правило, удлинен. Длительность обострения обычно составляет около 3-4 недель. Хрипы исчезают раньше кашля, а жесткое дыхание сохраняется дольше других отклонений. В межприступном периоде над легкими патологических изменений обычно не находят. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой. Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Диагностика РБ - процесс непростой. Показатели периферической крови при обострении рецидивирующего бронхита мало отличаются от нормальных. Изредка выявляют ускорение СОЭ и повышение общего числа лейкоцитов. При рентгенологическом исследовании обнаруживают усиление легочного рисунка и расширение корней легких. У некоторых детей может быть повышенная прозрачность легочной ткани. Функциональные пробы могут выявить незначительное нарушение бронхиальной проходимости. Однако, каждый больной с затяжным течением бронхита должен быть обследован для исключения возможного коклюша, хламидиозной и микоплазменной инфекций. Для диагностики тяжести заболевания имеет большое значение состояние защитных систем иммунной и оксидантно-антиоксидантной.

У детей с РБ бронхитом, как показали наши исследования, имеются отклонения в системе иммунитета в виде снижения Т-лимфоцитов, повышения уровня Ig M и снижение резервной функции нейтрофилов и Ig A в сыворотке крови. Причем эти изменения наблюдаются не только в периоде обострения заболевания, но и в периоде ремиссии [1,2]. Кроме того, нами было показано, что у детей с РБ имеет место в периоде обострения повышение оксидантного потенциала и снижение антиоксидантного, показатели этих систем при выздоровлении улучшаются, однако контрольных значений не достигают [3].

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств. Наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. Вопрос этот широко обсуждается. Ряд проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита. Это ставит под сомнение необходимость ее применения.

Препаратом стартовой, превентивной терапии ОРИ с одновременной профилактикой бактериальных осложнений без дополнительных материальных затрат является Умкалор экстракт из корней Pelargonium Sidoides. (Действующие вещества: Кумарины: 6,7,8-триоксикумарин, 6,7-диокси-7 метоксикумарин, 7-ацетил-5,6-диметоксикумарин, умкалин, скополетин (7-окси-6-метокси кумарин), артелин (5,6,7,8-тетраметоксикумарин), умкалин-7-0-моногликозид, скополин и др. Флавониды: кверцетин, кемферол,(+)-катехин, (+)-афцелехин, (+)-галлокатехин, галовая кислота, метиловый эфир галловой кислоты Органические кислоты: умкалиновая, хлорогеновая, кофейная и кремниевая [3].

Умкалор обладает уникальным сочетанием доказанных свойств (противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, муколитическое, антиоксидантное и эубиотическое). Именно благодаря такому сочетанию его в Германии выделили в отдельный "класс" - это фитобиотики. Поскольку антибиотики подавляют рост как патогенной, так и нормальной флоры организма, а пробиотики стимулируют рост нормальной флоры, то фитобиотик - препарат растительного происхождения, который с одной стороны подавляет рост патогенной флоры, а с другой - стимулирует рост нормальной флоры. Умкалор является единственным фитобиотиком на сегодня и самым рекомендуемым в группе противопростудных лекарственных средств в Германии.

Поскольку основными возбудителями инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР органов являются грамм- негативные бактерии: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, E-coli; грампозитивные бактерии: бетагемолитический стрептококк, Staphylo-coccus aureus, Streptococcus pneumoniae) нами применялся при неосложненном бронхите растительный антибиотик УМКАЛОР, действующий на данный спектр возбудителей. Была доказана высокая эффективность УМКАЛОРА при лечении детей с острым бронхитом, его иммуностимулирующее и антиоксидантное действие. Ни у одного ребенка, получавшего УМКА-ЛОР не развился дисбиоз кишечника, не было аллергических реакций [3].

С другой стороны, заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет) [4]. Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония - основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. В связи с чем, показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.

Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии. Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1999-2003 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее [6]. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет. Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов - пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [5]. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, - но легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны.

Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции. Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) - цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил - имеют сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис. Но они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания. Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от цефалоспоринов. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н. комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий.

Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов. Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин - 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Хорошо зарекомендовал себя в педиатрии аугментин. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 - 72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды .

Лечить кашель - задача непростая. Цель применения препаратов одна - добиться того, чтобы кашель из сухого стал влажным, и ребенок хорошо откашливал мокроту. При любом кашле происходит изменение мерцательного эпителия. Состав слизи меняется количественно. Если она становится сухой и ее мало (что может стать причиной местного воспаления и раздражения), то стенки дыхательных путей остаются незащищенными от раздражающего воздействия посторонних частиц, которые, задерживаясь в слизи, делают ее неэффективной. Если слизи становится много, то в результате воспаления может возникнуть обратный эффект, когда слизь выделяется в повышенном объеме, и реснички не смогут ее удалить. Состав слизи меняется качественно. При чрезмерной вязкости подвижная фаза становится слишком густой и не может больше скользить по основной фазе, или же основная фаза становится "желеобразной", и реснички теряют подвижность, склеиваются, "эскалатор" мерцательного эпителия останавливается. При чрезмерно жидкой слизи в одной или обеих фазах подвижная фаза не может перемещаться по основной, либо реснички в основной фазе движутся "на холостом ходу".

Все средства от кашля можно условно разделить на три основные группы: муколитики - средства, разжижающие мокроту, отхаркивающие - усиливающие кашель и успокаивающие - снижающие активность кашлевого центра. Кроме того, некоторые препараты имеют комбинированное действие - и муколитическое и отхаркивающее.

При сухом кашле: ликвидация основной причины (инфекция, инородное тело, аллерген); медикаментозное лечение - противокашлевые (успокаивающие) средства, а затем отхаркивающие средства, помогающие удалению вязкой слизи. Реже для бронхоспазма применяются спазмолитические средства. Бронходилятоторы могут применяться для устранения воспалительных спастических явлений по показаниям. При влажном кашле - отхаркивающие и муколитики.

Противокашлевые (успокаивающие) средства центрального действия -подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр в продолговатом мозге или связанные с ним высшие нервные центры. Кодеин обладает противокашлевым, обезболивающим и успокаивающим действием, однако у детей до 2-х лет не применяется из-за побочных эффектов (угнетение дыхательной функции, нарушений пищеварения).

К этой группе относятся также обволакивающие средства - экстракты акации, лакрицы, дикой вишни, глицерин. Применяются при кашле, возникающем в надгортанной области. Бензонатат (100мг внутрь 3 раза в день) - родственный тетракаину местный анестетик, противокашлевое действие которого обусловлено сочетанием местной анестезии, подавлением активности легочных рецепторов растяжения и неспецифическим угнетающим действием на ЦНС.

Отхаркивающие средства (секретомоторные) - способствуют удалению из бронхиального дерева секрета, уменьшая его вязкость. Существует две группы таких средств, отличающихся по механизму секретомоторного действия. Так, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей (через рвотный центр продолговатого мозга) рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и некоторые другие после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и, частично, разжижая мокроту.

В целом, представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты. Из отхаркивающих препаратов нового поколения хорошо зарекомендовали себя амброксол (торговые названия амброксол, амброгексал, лазолван). Он эффективен как при остром бронхите, так и при тяжелых хронических заболеваниях органов дыхания в любом возрасте, включая первые месяцы жизни ребенка. Лазолван обладает также выраженным муколитическим эффектом за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализует состношение серезного и слизистого компонентов мокроты, уменьшает вязкость мокроты. Обладает также антиоксидантными свойствами и повышает местный иммунитет. Бронхосекретолитические препараты (или муколитики) широко применяются в клинической практике показано, что реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного ее отделения (экспекторации). Поэтому муколитики особенно полезны при состояниях, сопровождающихся образованием вязкой трудно отделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера.

К числу лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, относятся ферменты - трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза (применение ограничено из-за большого количества побочных реакций), носители сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, месна), производные алкалоида визицина (бромгексин, амброксол). Свободные сульфгидрильные группы, окисляясь, восстанавливают (разрывают) дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. При этом макромолекулы деполимеризуются и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Такие препараты также разжижают и гной. Ацетилцистеин и 2-меркаптоэтансульфонат (месна) оказывают, кроме того, стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки.

Карбоцистеин, в структуре которого сульфгидрильная группа связана карбоксиметильной, обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (специфическая защита) и число сульфгидридных групп (неспецифическая защита); улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).

Проспан - препарат растительного происхождения, экстракт из сухих листьев плюща, с тысячелетним опытом применения, оказывает противокашлевое, отхаркивающее, спазмолитическое и противомикробное действие, обладает высоким уровнем безопасности ( по данным клинических испытаний до 98%). Применяется для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и затруднительным отхождением мокроты. Многими исследователями описаны также противобактериальный и противогрибковый эффекты препарата, а также гепатопротекторный, перотивовоспалительный и ангиопротектерный эффекты.

Целесообразно применение длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей ОРЗ и рецидивирующего бронхита: рибомунил, бронхомунал, биостим, ИРС 19. При комплексном лечении заболевания полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексогенных зон (например, ступней) с использованием растительного бальзама. Если ребенок находится в стационаре, то назначают дополнительно к базисной медикаментозной терапии аэрозоли; физиотерапию - микроволновую терапию, а потом индуктотермию или ультрафиолетовое облучение грудной клетки и затем курс электрофореза (с калия йодидом, кальцием, магнием), лазеротерапию, сауну.

Важным звеном лечения является выявление и санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке!), назначение повторных курсов иммуно-стимулирующей терапии - сочетание нуклеината натрия и дибазола, метацила с растениями-адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня) или пантокрином, витаминами А, Е, В5, В6, В15, а также антиоксидантов (витамины С, Е и др.).

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем - обязательные составные части лечения. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной "лодочкой", по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям.

Дополнительно используют различные немедикаментозные методы лечения: иглорефлексотерапию, гомеопатию. После обострения целесообразно хотя бы раз в год пребывание в течение 2 месяцев в местном санатории. Летом вне обострения показано и курортное лечение на Южном берегу Крыма или побережье Азовского моря.

При рациональном лечении большинство больных с РБ либо поправляются, либо болеют значительно реже. Приблизительно у 10-15 % заболевание трансформируется в аллергический обструктивный бронхит и у 2 % - в типичную бронхиальную астму. Рецидивирующий бронхит, длящийся более 5 лет, расценивают как предвестник хронического бронхита подростков и взрослых.

Очень важно понимание родителями необходимости контроля за соблюдением гипоаллергенной обстановки дома и борьбы за чистый воздух. Категорически запрещается курение взрослых в помещении, в котором находится ребенок. Проводится выявление и санация хронических очагов инфекции. Для предупреждения рецидивов бронхита дети должны заниматься лечебной гимнастикой с проведением курсов массажа каждые 2 месяца. Показана фитотерапия и стимулирующая терапия чередующимися курсами, не менее трех двухмесячных курсов в первый год и двух в дальнейшем. Обязательна утренняя гимнастика, закаливание, по воскресеньям - выезды за город. При отсутствии эпизодов обострения бронхита на протяжении двух лет, ребенок может быть снят с диспансерного учета.

 

Список литературы.

1. Кобец Т.В., Воронин С.Н., Бобрик Ю.В. Развитие и течение острых респираторных заболеваний у детей, проживающих в различных экологических условиях Симферопольского района // Таврич. Медико - биол. вест.-2001.- том,4, №4.- С.43-46.

2. Кобец Т.В., Василенко Ю.Ю. Применение биологически активных добавок у детей, часто болеющих ОРЗ из экологически неблагоприятных регионов, на курорте // Вестник физиотерапии и курортологии.-2002.- С.39-40.

3. Кобец Т.В., Мотрич А.К. Влияние растительного антибиотика "Умкалор" на оксидантно-антиоксидантную систему у детей с рецидивирующим бронхитом, на курорте // Вестник физиот. и и курорт. - 2003.- Науч -прак. конф. "Реабилитация и иммунореабилитация детей с заболеваниями органов дыхания"- Тез. докл. -Евпатория -2003. -С.124-125.

4. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16.

5. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147. 6. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29.