|
Сегодня по-прежнему нет ответа на вопрос, почему в одних случаях атопический дерматит (АД) протекает по «классической схеме», а в других осложняется торпидным течением и толерантностью к терапии. В одних исследованиях говорится о ведущей роли нервно-эндокринных нарушений в патогенезе заболевания, в других на первое место ставится генетически опосредованная ферментопатия желудочно-кишечного тракта, создающая состояние выраженной эндогенной интоксикации (ЭИ), но скорее всего перечисленные патогенетические механизмы атопического дерматита не противоречат, а дополняют друг друга. Тяжесть эндогенной интоксикации является косвенным критерием тяжести общего состояния больного с АД. Одними из показателей, характеризующими степень выраженности эндогенной интоксикации, считаются лейкоцитарные индексы, в которых использованы показатели лейкоцитарной формулы.
По изменениям в лейкоцитарной формуле, с учетом других гематологических показателей, можно судить о выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии [1]. Диагностические и прогностические возможности расчётных индексов приобретают в настоящее время все большую значимость, поскольку определенные сочетания показателей гемограммы отражают интегральные характеристики гомеостатических систем организма, формирующих неспецифические адаптационные реакции. Информативность и прогностическая значимость показателей эндогенной интоксикации у детей с АД освещена недостаточно.
Цель работы: Изучить информативность и прогностическую значимость интегральных лейкоцитарных индексов для оценки уровня эндогенной интоксикации у детей с атопическим дерматитом.
Материалы и методы: использовали клинические данные, общий анализ крови, лейкоцитарные индексы: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, ЛИИр, ЯИ, ИСЛК, ЛИ, ИСЛЭ, ИА.
Нормативная величина ЛИИ в зависимости от возраста колеблется от 0,62 ± 0,09 до 1,6 ± 0,5 и даже до 1–3 усл. ед. [3].
Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации Б.А. Рейса (ЛИИр) [ 4]:
Ядерный индекс Даштаянца Г.Д. (ЯИ) :
При ЯИ = 0,05–0,1 состояние больного удовлетворительное, при 0,3–1,0 — средней тяжести, при индексе более 1,0 — состояние тяжелое.
Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [2] — отношение суммы эозинофилов, базофилов и нейтрофилов к сумме моноцитов и лимфоцитов.
В норме ИСЛК составляет 1,96 ± 0,56 и не зависит от общего числа лейкоцитов крови. Повышение ИСЛК свидетельствует об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности. Его увеличение связано со снижением числа эозинофилов (у многих при выраженной ЭИ отмечается анэозинопения) и повышением количества палочко- и сегментоядерных нейтрофилов. При адекватном лечении этот индекс снижается, высокие показатели зафиксированы при неэффективности лечения. ИСЛК является маркером реактивности организма при остром воспалительном процессе. Однако этот индекс не всегда соответствует тяжести ЭИ и должен использоваться только в комплексе исследования показателей ЭИ.
Лейкоцитарный индекс (ЛИ) [1, 3] — отношение лимфоцитов к нейтрофилам (миелоциты, метамиелоциты — юные, палочкоядерные, сегментоядерные), отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы. Норма = 0,41 ± 0,03.
Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) [3] ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Норма = 8,73 ± 1,26.
В основу индекса аллергизации (ИА) было положено соотношение суммы лимфоцитов и эозинофилов к остальным клеткам белой крови. В норме индекс аллергизации — 0,79–1,08.
Несмотря на то, что формулы для вычисления индексов крови не очень сложны, они всё же громоздки и неудобны для расчёта вручную. Именно по этой причине они были перенесены в формат Microsoft Excel - чтобы уменьшить время расчетов, которое иначе было бы потрачено на ввод формул в калькулятор и запись результатов в цифровом формате. Автоматизация расчётов сделала возможным ввод исходных данных с помощью простого интерфейса и вывод результатов в легко читаемом и удобном виде.
Однако, бывают ситуации, когда этот файл недоступен, или по той или иной причине не может быть открыт, прочитан или использован. Для этих ситуаций было сделано веб-приложение, выполняющее ту же функцию, однако доступное с любого устройства. В ситуации, когда понадобилось срочно рассчитать индексы крови пациента, но под руками есть только компьютер с доступом в интернет, или мобильное устройство, как, например, смартфон - он сможет использовать веб-приложение, работающее на данных устройствах. Указанное веб-приложение доступно по адресу http://dr-kobets.com/blood/index. Данные сопоставлены со всем комплексом клинических и лабораторных данных. Рассчитывались и анализировались средние величины (М) и их стандартные ошибки (m). Статистическая обработка выполнена с использованием t критерия Стъюдента, непараметрических критериев Фишера и Колмогорова.
Результаты и обсуждение. Для решения поставленной задачи нами были обследованы 115 детей больных атопическим дерматитом. Из них мальчиков 61 и девочек 54, в возрасте от 3 до 15 лет. Достоверных отличий по возрасту и полу получено не было, что позволило нам рассматривать группы объединенными. У всех детей при поступлении в стационар (период обострения АД) и при выписке на 10-й день были проанализированы лейкоцитарные интегральные лейкоцитарные индексы: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, ЛИИр, ЯИ, ИСЛК, ЛИ, ИСЛЭ, ИА.
Как показало исследование уровень Ig E был несколько выше у мальчиков с АД 422,47 ± 23,58, чем у девочек 364,88 ± 22,58, хотя данный показатель и не достигал контрольного значения. Распределение больных по степени тяжести представлено в таблице 1.
Таблица 1
Степень тяжести атопического дерматита у детей с учетом пола ребенка
Примечание: *-Р< 0,05- достоверность между показателями девочек и мальчиков
Как видно из таблицы 1, легкая степень тяжести АД чаще встречалась у мальчиков, в то время как тяжелое течение АД встречалось с одинаковой частотой у девочек и мальчиков.
Таблица 2
Динамика индексов крови у детей с АД в %
Примечание: *-P<0,001 **-P<0,01 ***-P<0,05 – достоверность между поступлением и выпиской
Динамика изменений показателей ЛИИ Кальф-Калифа у детей с АД свидетельствует о развитии выраженной общей воспалительной реакции организма и значительной интоксикации уже в ранние сроки заболевания. Повышение ЛИИ наблюдается или вследствие нейтрофилеза, особенно со сдвигом влево, или при развитии лимфопении, моноцитопении и анэозинофилии. Снижение ниже уровня нормы, с одной стороны, может быть следствием нейтропении, а с другой стороны- результатом лимфоцитоза, моноцитоза и эозинофилии. Таким образом, низкий ЛИИ может рассматриваться, как свидетельство наличия у пациента интоксикации. Как показало наше исследование (смотри таблицу 2), у детей с АД при поступлении отмечалось снижение числа нейтрофилов и увеличение эозинофилов, что привело к увеличению числа детей с низкими показателями ЛИИ (P<0,05) и ЛИИр (P<0,05).
При выписке число детей с низкими показателями уменьшилось, но оставалось достоверно выше числа детей с нормальными показателями, что свидетельствует о том, что при выписке (через 10 дней от начала терапии) интоксикация у детей снижается, однако терапию необходимо продолжать, поскольку полного выздоровления ребенка не наступало. ЯИ был в среднем при поступлении 0,21±0,01 и при выписке 0,20±0,02, что в 2 раза превышает нормальные показатели и говорит о наличии слабо выраженной интоксикации у детей с АД. Индекс ИСЛК у 60% детей с АД был ниже нормы, как при поступлении, так и при выписке. В то время, как ЛИ индекс был повышен в 2 раза, что свидетельствует об усилении гуморального иммунитета и снижении роли в защитных системах- роли клеточного звена иммунитета. Это, по-видимому, связано с физиологическим перекрестом лимфоцитов в 5- 6 лет, а наши пациенты в подавляющем большинстве были в возрасте старше 6 лет, кроме того, к данному возрасту заканчивает свое формирование IgA и IgG синтезирующие системы. Индекс ИСЛЭ также был более чем у 50% детей выше нормы более чем в два раза.
На основании проведенного исследования мы сделали следующие выводы.
1. Комплексная оценка гематологических индексов более информативна, чем изучение простой гемограммы. Она позволяет оценить развитие, тяжесть, течение воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, оценить эффективность проводимой терапии и определить стратегию дальнейшей коррекции лечения для достижения максимального (благополучного) эффекта.
2. Выявленные закономерности течения и исхода атопического дерматита позволяют на основе гемограммы и интегральных индексов корректировать проводимую терапию.
3. С помощью применения интегральных математических показателей лейкоцитарной формулы периферической крови можно расширить возможности получения информации о состоянии иммунологической реактивности организма вообще и при атопическом дерматите в частности.
* Здесь и в последующих формулах названия форменных элементов представлены сокращенно: л. — лейкоциты, э. — эозинофилы, б. — базофилы, мц. — миелоциты, ммц. — метамиелоциты, н. — нейтрофилы, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядерные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфоциты, ю. — юные; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
Литература
1. Кобец Т.В., Некрасов В.Н., Мотрич А.К. Роль лейкоцитарных индексов в оценке адаптационно-компенсаторных возможностей чукотских детей, больных рецидивирующим бронхитом, на этапе санаторно-курортного лечения // Вестник физиотерапии и курортологии.-2003.- С.47-48
2. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией// Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 5. — С. 47–48
3. Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях// Клин. лаб. диагностика. — 2006. — № 6. — С. 50–53
4. Сперанский И.И., Самойленко Г.Е., Лобачева М.В.. Общий анализ крови — все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения // Здоровье Украины.-2009.- № 6 (19).-51-57. |
