|
Аллерические заболевания известны человечеству уже более 2500 лет. По данным ВОЗ, они занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, а в ближайшие 20-30 лет выйдут на первое место [1, 5, 24]. За последние годы особенно драматично повышается заболеваемость АД у детей первых 7 лет жизни. Если в 60-е годы прошлого столетия она составляла в странах Европы 0,1-0,5%, то сегодня соответствует среднему уровню 12% [13, 19, 24, 34]. Аллергодерматозы занимают второе место после бронхиальной астмы, на их долю приходится 50-66,4% всех форм аллергических заболеваний, среди которых преобладает атопический дерматит (АД) [43].
Атопический дерматит- аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [2].
В Украине заболеваемость атопическим дерматитом (АД) согласно официальной статистике колеблется в пределах 3-10 на 1000 детей [24, 29]. Результаты исследований, по унифицированной международной программе ISAAC, показали, что распространенность АД составляет 3,9%, а, соглано последним данным, 5-20% в зависимости от возраста (Клименко В.А., Кандыба В.П., Адарюкова Л.М. и др., 2010) [16, 20, 23, 24].
Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей многих органов и систем позволяет рассматривать АД как системный процесс [15]. Многочисленные исследования показывают, что у каждого ребенка с АД имеют место нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, который выполняет функцию защитного барьера для любых патогенов, поступающих этим путем [15] и, следовательно, функциональные нарушения со стороны желчевыводящих путей способствуют бактериальной сенсебилизации и обусловливает гиперпродукцию IgЕ [3, 39].
Основными клетками-продуцентами медиаторов аллергии, высвобождаемых при Ig-E-опосредованной активации являются тКл, как слизистых так и соединительной ткани, и базофильные полиморфноядерные лейкоциты (базофилы). Популяция тКл слизистых представлена в слизистой и подслизистой оболочках ЖКТ [35].
Заболевания органов пищеварения являются одной из причин возникновения и поддержания хронических дерматозов у человека. Наиболее часто наблюдается такая гастроэнтерологическая патология, как билиарная диспепсия [28]. Общие и кожные нарушения чаще всего развиваются параллельно. Системная патология выражена в разной степени и индивидуально варьирует. Поражение желудочно-кишечного тракта встречается почти у всех больных, но различно у разных пациентов. Примерно у половины обследованных выявляется дисфункция желчевыводящих путей [14, 47], а практически любая патология печени и билиарной системы может сопровождаться патологическими изменениями пищеварения, проявляющимися нарушением переваривания и всасывания нутриентов [6]. Патология органов пищеварения является одной из наиболее распространенных причин инициации и поддержания заболеваний кожи. Возникновение и формирование сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и кожи (на первый взгляд не связанных между собой заболеваний), объясняется структурно-функциональными особенностями и сродством нейрогуморальной, эндокринной регуляции. Также этому может способствовать общность экзогенных и эндогенных этиологических факторов (токсины, медикаменты, инфекционные, вирусные агенты или аутоиммунные, метаболические или генетические факторы, нарушение липидного обмена, усиление перикисного окисления липидов, ослабление системы антиоксидантной защиты, нарушение синтеза простагландинов и т.д.), которые являются пусковым механизмом развития как заболеваний кожи, так и органов пищеварения [27]. Сочетанная патология АД и поражение органов пищеварения приводит ко всасыванию не полностью расщепленных компонентов пищи, формированию гиперчувствительности к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам [6, 8, 22, 9].
При наличии билиарной дисфункции и нарушений функции печени при употреблении в пищу ряда пищевых продуктов, могут образовываться гистаминоподобные вещества, которые приводят к развитию клиники аллергических заболеваний без дегрануляции тучных клеток. К таким продуктам относятся: квашеная капуста, молодое вино, пиво, пивные дрожжи, тесто (дрожжевое), твердые сыры, маринованная рыба, алкоголь, а также продукты, богатые крахмалом (они усиливают в кишечнике бродильные процессы с дальнейшей гиперпродукцией гистамина кишечной флорой) [10, 12, 17, 30]. Нарушение инактивации гистамина происходит вследствие снижения секреции мукопротеинов, развиващегося при воспалительных заболеваниях пищеварительного тракта. Продукты, богатые гистаминолибераторами могут вызвать аллергическое заболевание как по механизму истинной аллергической реакции, так и по псевдоаллергическому пути. Некоторые пищевые продукты – клубника, земляника, виноград, яблоки, персики, абрикосы, сливы, картофель, томаты, огурцы, морковь, бананы, зеленый горошек – содержат салицилаты, которые вызывают высвобождение лейкотриенов-веществ гораздо более мощных, чем гистамин, таким образом, усиливая воспаление. Наиболее часто на такие продукты реагируют лица с признаками атопии. В патогенезе аллергических и псевдоаллергических проявлений значительная роль принадлежит холестазу, нарушениям функции печени. При холестазе и некоторых заболеваниях печени резко снижается образование моноаминооксидазы, приводящее к повышению уровня гистамина в крови [30, 31]. В большинстве случаев при аллергических заболеваниях холестаз связан с аномалиями развития желчевыводящих путей (перегибы, перетяжки желчного пузыря (ЖП); стеноз, холециститом). При аллергологической патологии нарушение оттока желчи связано с нарушением функции ЖП.
Функциональные расстройства билиарной системы относят к функциональным заболеваниям, ибо при этом не выявляют органических изменений и признаков воспалительного процесса. Основу формирования функциональных расстройств билиарной системы составляет нарушение взаимодействия нервной и паракринной систем, контролирующих последовательность сокращения и расслабления ЖП и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что обусловливает дискоординацию их деятельности и нарушение пассажа желчи в кишечник. При этом в начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дисфункции ЖП, а при длительном течении вследствие дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции его ухудшаются и превалируют гипокинетические формы дискинезии. Нарушение пассажа желчи обуславливает ее стаз, замедление эвакуации и в дальнейшем- воспаление ЖП и холелитиаз, причем холестаз является обязательным звеном в патогенезе этих состояний. Застой желчи вызывает нарушение барьерной и детоксикационной функции печени, что увеличивает антигенную нагрузку на иммунную систему и приводят к поражению ее компонентов токсическими соединениями, которые поступают из пищеварительного тракта. При нарушении своевременного выведения медиаторов воспаления может отмечаться обострение основной и сопутствующей патологии у пациентов, усугубляющее течение обоих заболеваний и требующее терапии с многоплановым комплексным воздействием [ 9, 37, 40, 46].
При холестазе вследствие уменьшения поступления желчных кислот в дуоденальный просвет тормозится двигательная активность тонкого и толстого кишечника, в частности ДПК. У пациентов развивается дуоденостаз, приводящий к нарушению оттока панкреатического секрета, внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы и, в конечном счете, к хроническому панкреатиту и первичной панкреатической недостаточности [6, 12, 33].
Непосредственное участие желчных кислот (ЖК) в переваривании жиров складывается из нескольких этапов: эмульгурования, стимуляции всасывания ЖК и глицеридов после гидролиза триглицеридов панкреатическими ферментами. Механизм влияния ЖК на переваривание состоит в том, что их конъюгаты, содержащиеся в желчи, обладают большей полярностью, чем соли свободных ЖК, легче экскретируются и имеют меньшую величину критической концентрации мицеллообразования. Конъюгаты ЖК образуют мицеллы, в которых растворяются холестерин и фосфолипиды. Смешанные мицеллы являются основной структурой желчи и стабилизируют ее. Конъюгаты ЖК – поверхностно активные вещества, уменьшающие поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость-жир, что способствует образованию мелкодисперсной жировой эмульсии, увеличивает поверхность соприкосновения жиров с панкреатической липазой и подготавливает жиры для ее действия. Таким образом, любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением или процесса желчеобразования и состава желчи, или стабильности желчной мицеллы, или нарушением желчеотделения на разных уровнях (внутрипеченочном и внепеченочном) – в зависимости от патологии [6], что может модулировать иммунный ответ с преобладанием Th-2-клеточного ответа и способствовать развитию аллергических реакций [4], генетически модифицированные продукты, вводимые в питание, могут быть источниками новых аллергенов [48]). При уменьшении поступления в двенадцатиперстную кишку (ДПК) желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения может развиться холестаз. Патологический процесс может локализоваться на любом участке, от синусоидальной мембраны гепатоцита до дуоденального сосочка. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот (ЖК), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (ЖК, липидов, билирубина).
Некоторые ЖК, обладающие выраженными поверхностно-активными свойствами, накапливаясь при холестазе, могут вызывать повреждения клеток печени и усиливать холестаз. Основным звеном в развитии некроза гепатоцитов считают повреждение мембран митохондрий желчными кислотами, что приводит к уменьшению синтеза АТФ в клетке, повышению внутриклеточной концентрации кальция, стимуляции кальцийзависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита [31]. Лабораторная диагностика холестаза основывается на определении в крови щелочной фосфатазы, общего билирубина и его фракций, холестерина, цитолитических аминотрансфераз. Однако нормальный уровень билирубина не исключает холестаз. Гиперхолестеринемия (7,6±0,3 ммоль/л) является частым (50%), но непостоянным признаком холестаза. Кроме того, высокие значения этого показателя подтверждают сохранность синтетической функции гепатоцитов. Уровень сывороточных аминотрансфераз, в том числе и глютамилтранспептидазы, как показывают исследования Чернега Н.В., Денисова М.Ф., Беба Ю.В., 2010, Недельской С.Н., Мазур В.И., Солодовой И.В. и др., 2010, остается нормальным у всех детей. Объяснением этого служит отсутствие патологического процесса в печени, лежащего в основе холестаза. Лабораторное обследование показывает, что у большинства больных имеются достаточные компенсаторные возможности гепатоцитов и поэтому не все биохимические тесты обладают информационной значимостью для диагностики холестаза у детей [42]. При холестазе, то есть при дефиците желчных кислот (ЖК), в просвете кишки недостаточно активируются панкреатические ферменты, а также снижается бактериостатическая функция ЖК, приводящая к еще большему росту кишечного бактериального пула, прогрессированию синдрома избыточного бактериального роста, мальдигестии и мальабсорбции [8, 12, 18].
Синдром избыточного бактериального роста и обсеменение тонкого кишеч-ника создает «порочный круг», который поддерживает течение АЗ за счет:
-накопления в просвете кишечника провоспалительных интерлейкинов и проникновения их в кровоток;
-образования лейкотриенов С4, D4, Е4 и простагландина Е2 (медиаторов поздней фазы аллергического воспаления);
-усиления проницаемости кишечника, что приводит к гистаминолиберации тучных клеток [18, 22, 26].
Нарушение функции печени приводит к мезенхимальному отеку посредством генерализованного повреждения эндотелия с высвобождением большого количества цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и биологически активных веществ, что стимулирует процессы перикисного окисления липидов, митохондриальную цитопатию, гепатоцеллюлярный апоптоз. Это приводит к повышению проницаемости межклеточных плотных контактов и обратному току желчи в синусоиды. В результате повышения концентрации веществ, входящих в состав желчи (желчных кислот, холестерина, билирубина), возникает кожный зуд различной интенсивности, что ухудшает течение АД [32].
Можно думать, что именно изменения в гепатобилиарной системе приводят к нарушениям ферментативного расщепления пищевых компонентов, что является дополнительным фактором сенсебилизации у больных АД [25].
Таким образом, наличие у детей сопутствующей билиарной дисфункции способствует ухудшеню течения АД за счет нарушения инактивации гистамина-одного из медиаторов воспаления и зуда, который накапливаясь в покровных тканях способствует развитию отека и воспаления [36]. В результате поврежденного желчными кислотами цитоскелета гепатоцитов и выделения эндотелиальными клетками ИЛ-1 и ИЛ-6 поддерживается аллергическое воспаление, путем выброса низкомолекулярных медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины и др., ответственных за развитие воспалительной реакции в полном объеме-расширение и повреждение сосудов, приток клеток крови, зуд и отек-действие ИЛ-1 и поддержание Ig E –действие ИЛ-6 [38, 45]. Также, желчные кислоты, холестерин, билирубин увеличивающиеся в крови и вызывающие мучительный кожный зуд усугубляют состояние пациентов с АД.
Таким образом, на развитие и течение атопического дерматита у детей значительно влияет функциональные нарушения со стороны билиарной системы. При наличии признаков дисфункции желчного пузыря у детей с АД отмечается более тяжелое течение основного заболевания, чаще наступают рецидивы, более выражена активность воспалительного процесса, что, по-видимому, связано с тем, что нарушается отток желчи и происходит накопление антигенов и адсорбция в кишечнике лекарственными препаратами, кроме того, печень является периферическим органом иммунной системы, выполняющим важную роль в развитии специфических и неспецифических реакций иммунной системы и имеющим очень широкий функционально-метаболический спектр. (Лаврентьев А.В., Общий взгляд на развитие аллергических заболеваний у детей, (образовательная программа для родителей и пациентов), 30]. Что требует разработки новых подходов к лечению АД у детей, с учетом нарушений в билиарной системе.
Литература
1.Аряев Н.Л., Клименко В.А., Кожемяка А.И., Феклин В.О. «Атопічний дерматит у дітей».-Київ, 2007.-88с.
2.Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту/ Под ред. Р.А. Хаитова и А.А. Кубановой.-М.: Фармарус Принт, 2002.-192с.
3.Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М., 1999. - 240 с.
4.Балаболкин И.И. Раннее лечение детей с атопией //Педиатрия.-2005.-№2.-с.56-58.
5.Белоусова Е.А. Причины и механизмы нарушений пищеварения при билиарной патологии // Материалы симпозиума «Современные принципы коррекции нарушений пищеварения при патологии билиарного тракта».-М.,2003.-с.3-8.
6.Белоусов Ю.В. Дисфункции билиарной системы у детей //Здоровье Украины.-2006.-№22.
7.Болезни печени и желчевыводящих путей // Рук-во для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина.-М.: М-Вести,2005.-с.476-478.
8.Боровик Т.Э., Сирота А.Б., Ревякина В.А., Митина Н.В. Функциональное состояние поджелудочной железы и кишечника у детей с пищевой аллергией // Педиатрия.-1988.-№2.-с.77-79.
9.Волынец Г.В. Дисфункции билиарного тракта у детей // Детская гастроэнтерология.-2005.-т.2, №7-13с.
10.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология.-М.: МИА, 2001.-с.693.
11.Грицай О.Д. Лікування і профілактика атопичного дерматиту у дітей з уродженими щілинами верхньої губи та піднебіння: Дис... канд. мед. наук: 14.01.20 / Донецький держ. медичний ун-т ім. М.Горького.-Донецьк, 2002.-183 арк.
12.Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при нарушениях желчеотделения: патогенез и лечение. // Therapia.-2007.-№7-8.-с.11-18.
13.Зяблинцев С.В., Бочарова Е.А. Синдромы атопической болезни.-Донецк, 2008.-259с.
14.Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., гепатол.-2002.-Т.18. №4.-с.4-13.
15.Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция // Клин. Перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2002.-№5.-с.25-29.
16. Клименко В.А., Кандыба В.П., Адарюкова Л.М., Давиденко Е.В., Котовщикова Т.С., Соколова А.А. Наблюдение больного с атопическим дерматитом на педиатрическом участке //Новости медицины и фармации.-2010.-№322.-с.65-69.
17.Клименко В.А. Особливості харчової сенсебілізіції дітей, які страждають на атпічний дерматит // Дерматологія та венерологія.-2007.-№2 (36).-с.33-38.
18.Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г.Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана // Зарубежные практические руководства по медицине.-М.: Практика, 2000.-с.168-202.
19. Кобец Т.В., Хишам Хуссейн исмаил, Тришина С.В.Иммунные механизмы развития аллергических реакций при атопическом дерматите и бронхиальной астме у детей // Труд.Крым. мед.Универ.- 2001.т.137, ч.III.-С.73-76
20. Кобец Т.В., Снеткова Н.С. Реабилитация детей с дермореспираторным синдромом в санатории,с использованием антиоксидантов// Медицинская реабилитация в педиатрии.-2002.-№7.- С.64-66
21. Кожемяка А.Н., Огнев В.А., Сиренко Т.В. и др. Эпидемиологический скрининг аллергических заболеваний у детей Восточного региона Украины (Харьков), выполненный по программе ISAACII Европейский конгресс по астме. Научные труды. Под ред. Сепиашвили (2001 г.Москва)-Т2,N1-с.209.
22. Кобец Т.В., Снеткова Н.С. Роль оксидандто-антиоксидантного потенциала в развитии и течении дермореспираторного синдрома у детей //«Актуальні птання алегології в педіатрії».-матер.конф., Київ, 2008. - С.35
23. Кобец Т.В., Снеткова Н.С. Реабилитация детей с дермореспираторным синдромом в санатории,с использованием антиоксидантов// Медицинская реабилитация в педиатрии.-2002.-№7.- С.64-66
24.Ласица О.И., Ласица Т.С., Недельская С.М. «Аллергологія дитячого віку».-Київ: «Книга плюс», 2004.-368с.
25.Левченко Л.Ю., Микитюк М.В., Куценко Н.Л., Кайдашев І.П. Особливості стану клітинного та гуморального імунітету у хворих на атопічний дерматит // Український журнал дерматології, венерології, косметології.-2010.-№4(39).-с.14-20
26.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.-М.: ГЭОТАР Медицина, 2001.-с.11-21, 107-108.
27.Литинська Т.О. Раціональна терапія хворих на хронічні дерматози з урахуванням патології органів травлення // Український журнал дерматології, венерології, косметології.-2007.-№4.-с.30-34.
28.Литинська Т.О. Нові аспекти терапії хворих на хронічні дерматози з використанням урсодезоксихолевої кислоти//Український журнал дерматології, венерології, косметології.-2008.-№1.-с.29-32.
29.Мавров И.И., Болотная Л.А., Сербина И.М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии.-Х.: Факт, 2007.-792с.
30.Осипова Л.С. Зависимость иммунологической реактивности организма и развития аллергических реакций от функции печени // Здоровье Украины.-2009
31.Осипова Л.С. Особенноститечения аллергических заболеваний на фоне патологии пищеварительного тракта //Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія.-2008.-№3/1-с.61-65.
32.Осипова Л.С. Особенности патогенетической терапии атопического дерматита.-2010- С.17 .
33.Охлобыстин Д.В., Баярмаа И. Применение пищеварительных ферментов в гастроэнтерологической практике // Рус. мед. журн.-2001.-№13-14.-с.598-601.
34. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ.// Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина.-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА.2000.- 768с.
35.Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Переносимость и эффективность сехифенадина (гистафена) в комплексной терапии больных истинной экземой // Клиническая дерматология и венерология.-2009.-№3-с.46-48.
36.Потапов А.С., Дублина Е.С., Комарова Е.В. Применение препарата хофитол для коррекции нарушений моторики желчных путей у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2006.-Т.51, №4.-с.48-50.
37Симбирцев А.С. Цитокины-новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление.-2002.-Том 1 №1-с.9-16.
38.Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., БУК, лтд. 1998. 299 c.
39.Солоная О.Г. К вопросу о возможности использования тиотриазолина при бронхиальной астме в сочетании с хроническим некалькулезным холециститом//Український медичний альманах.-2008.-том 11, №5.-с.218-222.
40.Сухарев А.В.,Назаров Р.Н. Медико-психологическая коррекция в условиях дерматологического стационара // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2006.-№4-с.25-27.
41.Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции //Consilium Medicum. Симпозиум "Механизмы регуляции желчеобразования и методы его коррекции". 2002.- с. 14-15.
42.Феденко Е.С. «Основы рациональной терапии атопического дерматита».-2006.
43.Шуленина А.В. Роль нейро-вегетативных и метаболических нарушений в патогенезе атопического дерматита // Дерматологія та венерологія.-2009.-№1(43)-с.25-31.
44.Ben-Baruch A., Michiel D., Oppenheim J. Signals and receptors involved in recruitment of inflammatory cells // J. biol. Chem.-1995.-Vol. 270.-p.11703-11706.
45.Boss J.D., Smith S.J. Atopic dermatitis // Gut.-1999.-V.45, Suppl.2.-P.1148-1154.
46.Kobets T.V., Snetkova N.S.Influence of halotherapy of oxidant-antioxidant processes in children with dermato-respiratory syndrome at the period exacerbation of atopic dermatitis// ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark - 2005.-№ 1968
47.Stewart A, Asher I., Clayton T. et al. The effect of season-of-response to ISAAC questions about asthma, rhinitis and eczema in children. // Int. J.Epidemiol.-1997.-Vol.26.-P.126-136.
48.Wahn U., Warner J.A., De Weck A. et al. European allergy white paper update. Brussel, 1999. — р.53. |
