Тромбоцитопеническая пурпура (ТПП) относится к геморрагическим болезням с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза и обусловлена уменьшением тромбоцитов крови ниже мин. нормы - 150*10⁹/л.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. В подавляющем большенстве случаев тромбоцитопенический синдром является приобретенным, однако, существует небольшая группа наследственных тромбоцитопений \ТП\, связанных со структурной неполноценностью тромбоцитов, приводящей к укорочению продолжительности их жизни. Приобретенные ТПП в свою очередь подразделяются на иммунные \наиболее частые, на их долю приходится 4\5 всех ТПП \ и неиммунные. Неиммунные ТПП могут быть обусловлены недостаточным образованием тромбоцитов \при АА, ОЛ. \ , повышенным их потреблением \ДВС- синдром , гемангиомы \, повышенным разрушением \при механических травмах , спленомегмлии\ . Иммунная ТПП может быть симптоматической, но в большенстве случаев это первичная ТПП - самостоятельное заболевание. В последней международной классификации болезней утверждено название идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура \ИТП\, которая заменяет ряд широко распространенных терминов : болезнь Верльгофа, эссенциальная ТПП. Однако, у детей в отличие от взрослых аутоиммунные тромбоцитопении, к которым относится большинство форм ИТП сравнительно редки. В зависимости от патогенеза, т. е. механизма выработки антитромбоцитарных антител у детей различают следующие формы иммунной ТПП : 

1 - Изоиммунная \аллоиммунная\ форма. Этиопатогенез ее во многом идентичен гемолитической болезни новорожденных, но несовместимость и иммунологическй конфликт касаются тромбоцитарных аншгенов, полученных ребенком от отца и отсутствующих у матери. Обычно мать не имеет тромбоцитарного антигена PLAI \ в популяции таких людей 2-5%\, а у ребенка он есть. В сенсибилизированном организме матери появляются антитромбоцитарные антитела \АТ\, проникающие через плаценту матери и вызывающие тромбоцитолиз у плода. Изоиммунная форма встречается у 1 из 5000-10000 новорожденных. В более старшем возрасте возможно возникновение этой формы ТПП при гемотрансфузиях.
2 - Трансиммунная форма, при которой антитромбощтгарные аутоантитела матери, больной ИТП, проникают через плаценту к плоду, вызывая у него ТП. Эта форма заболевания наблюдается у 30-50-% новорожденных, родившихся от матерей, страдающих ИТП.
3 - Гетероиммунная форма связана с образованием АТ в ответ на изменение антигенной структуры тромбоцитов по типу гаптена под воздействием факторов, повреждающих тромбоцит. Эта форма ТПП у детей встречается наиболее часто.
4 - Аутоиммунная форма, при которой АТ вырабатываются против собственных неизмененных тромбоцитов. Начальные пусковые звенья появления АТ остаются неясными.

Заболевания и внешние воздействия, непосредственно предшествующие началу ИТП у ребенка могут быть различными: инфекции , чаще вирусные, реже бактериальные, профилактические прививки, введение гаммаглобулина, прием лекарств, перегревание на солнце, переохлождение. Время, прошедшее после них до развития пурпуры, в среднем составляет 2 недели. У 1\3 больных ИТП начинается без видимой причины.

В развитии ИТП решающее значение имеет иммунопатологический процесс, в частности синтез антитромбоцитарных АТ. Тромбоциты под воздействием АТ гибнут. При ИТП продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 7-10 дней до нескольких часов, продукция же их в костном мозге остается нормальной или даже возрастает \т. н. гиперрегенераторная ТП. АТ могут быть направлены и против мегакариоцитов, тогда этот росток представляется опустошенным \гипорегенераторная ТП\. В настоящее время иммунный генез ИТП общепризнан, он подтверждается обнаружением тромбоцитарных АТ, высоким уровнем Ig G на поверхности тромбоцитов, обнаружением в крови больных сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов.
Определенную роль в развитии ИТП играет селезенка. В ней происходит повышенная деструкция тромбоцитов, кроме того, селезенка является местом продукции антитромбоцитарных АТ \образуются главным образом селезеночным пулом лимфоцитов.

В патогенезе кровоточивости при ТПП ведущей является тромбоцитопения; имеют значение участие тромбоцитов в гемостазе и их ангиотрофическая функция. Сосудистый эндотелий, лишенный тромбоцитарной подкормки \в норме ежедневно 10-15% циркулирующих тромбоцитов поглощаются им \ становится порозным, повышенно проницаемым, что приводит к возникновению спонтанных геморрагий.
Заболеваемость ТПП составляет 1,5-2 на 100000 детского населения. Болезнь может возникать в любом возрасте, но чаще в преддошкольном и школьном. После 10 лет выявляется отчетливое преобладание девочек, в 2-3 раза болеют чаще мальчиков.

КЛИНИКА. Заболевание иногда начинается исподволь, но чаще остро. Клинически ТПП проявляется геморрагическим синдромом; наблюдается петехеально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости: неболезненные пятнистые кровоизлияния негематомного типа на коже и слизистых- экхимозы, петехии, кровотечения со слизистых. 
Наиболее постоянен кожный геморрагический синдром, для него характерно:

1 - спонтанность возникновения геморрагий и неадекватность их степени внешнего воздействия при травмах;
2 - полиморфность. Наряду с экхимозами разной величины и формы- размеры экхимозов варьируют от 0,5 до10 см. и более в диаметре - имеются мелкоточечные петехии;
3 - полихромность. Как правило, одновременно обнаруживаются на коже экхимозы разной окраски в зависимости от времени их появления: от ярких пурпурных \ purpura (лат) краска темнобагрового цвета\ до сине-зеленых и желтых;
4 - несимметричность. Излюбленной локализации кожного геморрагического синдрома нет.

У некоторых больных число кровоизлияний настолько велико, что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда. Появление геморрагий в области головы считается серьезным симптомом, указывающим на возможность кровоизлияния в мозг. Как правило, кровотечения отмечаются вместе с кожным геморрагическим синдромом. Наиболее типичны носовые кровотечения, нередко упорные, обильные, возможны также десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. Кровотечение при удалении зубов начинается сразу после вмешательства, длительно, однако, после остановки, как правило, не возобновляется. Иногда (предложено W. Grosby ,1975) ТПП, характеризующуюся наличием кровотечений, называют "влажной", при их отсутствии говорят о "сухой" пурпуре.
За исключением признаков повышенной кровоточивости, в остальном состояние больного не страдает. Температура нормальная, нет симптомов интоксикации; лимфоузлы, печень, селезенка не увеличены. При развитии постгеморрагической анемии могут появиться соответствующие жалобы и изменения со стороны сердечно- сосудистой системы; эти нарушения быстро нормализуются после ликвидации анемии.

Болезнь может протекать различно. В большинстве случаев у детей ТПП начинается остро, с выраженных клинических проявлений. Обычно геморрагический криз удается куппировать в течении месяца с довольно быстрой обратной динамикой клинических симптомов и выздоровлением нередко уже через 2-3 месяца.. В этих случаях речь идет о гетероиммунной форме ТПП, для которой характерно острое течение \сроком до б мес.\.

Однако первые клинические проявления заболевания не позволяют отнести конкретный случай ИТП к определенной форме. Не только во всех случаях гетероиммунной тромбоцитопении болезнь начинается остро и бурно, но и более, чем у половины больных аутоиммунной тромбоцитопенией первые клинические проявления были острыми, поэтому по началу заболевания предсказать дальнейшее течение ТПП трудно. При аутоиммунных формах ТПП болезнь может начинаться как остро, так и исподволь, постепенно, без выраженных острых клинических проявлений, как правило, без видимой причины. Первый криз уже может принимать затяжной характер и, несмотря на проводимую терапию, клинико-лабораторные данные удерживаются длительно - более 1 мес. Иногда на фоне лечения глюкокортикоидами признаки болезни исчезают, число тромбоцитов нормализуется. Однако после их отмены или после какой- либо инфекции (провокации) вновь наступает обострение, болезнь принимает хроническое волнообразное течение \более 6 мес\ , когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения и затягивается на многие годы. Получить полную клинико-гематологическую ремиссию бывает очень трудно. По периоду болезни выделяют: обострение (криз), клиническую ремиссию ( отсутствие кровоточивости при сохраняющейся ТП ) и клинико-гематологическую ремиссию.

По степени тяжести различают легкую (" сухая" пурпура, тромбоциты >100*109/л), среднетяжелую (" влажная" пурпура, тромбоциты 100-50*109/л) и тяжелую ТПП. При тяжелой ТПП наблюдаются длительные, обильные кровотечения, приводящие к анемизации, выраженный кожный геморрагический синдром, тромбоциты -менее 50*109/л. Выделение таких форм несколько условно,т.к. степень тромбоцитопении не всегда соответствует степени кровоточивости.

ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ исследовании в первую очередь регистрируется снижение числа тромбоцитов в периферической крови (иногда вплоть до полного их исчезновения), число лейкоцитов в пределах нормы, анемия при отсутствии значительной кровопотери не проявляется. Число мегакариоцитов в костном мозге в пределах нормы ( 54-114 в 1 мкл ) или увеличено. При ТПП удлиняется время кровотечения ( предпочтительнее определять методом Борхгревинка-Ваалера - первичное время кровотечения в норме 10-12 мин; метод Дьюка менее точен). Резко нарушается ретракция кровяного сгустка, иногда она не наступает вовсе ( в норме индекс ретракции 60-75%). Положительны пробы на ломкость капилляров ( проба жгута, щипка, баночная).

ДИАГНОСТИКА ИТП строится на основании характерной клинической картины и указанных тестах.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с симптоматическими (вторичными) тромбоцитопениями и наследственными ТПП. При симптоматических ТПП клиническая картина во многом зависит от болезни, которой страдает больной. В большенстве случаев анамнез и проведенные исследования позволяют исключить симптоматический характер ТП.

Тромбоцитопенический синдром может быть проявлением заболеваний, сопровождающихся гипоплазией костного мозга (ОЛ, АА). Диагностике помогают особенности клинической картины: общее состояние детей, симптомы интоксикации, поражение внутренних органов - все эти признаки позволяют отличить ОЛ, АА от ИТП. Решающее значение имеет миелограмма (опустошение костного мозга при АА и бластная инфильтрация при ОЛ).

Аутоиммунная ТП может осложнить течение СКВ, хронического гепатита. При выраженной картине СКВ дифференциальная диагностика с ИТП не сложна, но в других случаях следует обращать внимание на малые симптомы, помогающие заподозрить системный процесс (неадекватность тяжести состояния имеющимся геморрагическим проявлениям, наряду с ТП развитие анемии , не соответствующей той кровоточивости, которая обусловлена ТПП, должны настораживать признаки активности- лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высокие острофазовые показатели), отсутствующие при ИТП. ТПП может быть первичным проявлением СКВ , особенно у девочек-подростков, в связи с чем показаны серологические исследования на предмет исключения СКВ.

ТПП может наблюдаться при цитомегалии, особенно у детей раннего возраста. При цитомегалии ТПП сочетается с поражением других органов и систем (чаще всего гепатитом). Окончательный диагноз устанавливается при дополнительных исследованиях (высокие титры специфических Ig G, Ig M и положительная ДНК-полимеразная цепная реакция).

При уменьшении числа тромбоцитов у детей раннего возраста следует исключить возможность генетически обусловленной тромбоцитопении (синдром Вискотта-Олдрича). Синдром Вискотта-Олдрича наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х -хромосомой. Болеют мальчики. Заболевание проявляется уже в первые месяцы жизни; характерны повышенная кровоточивость, частые инфекции ( ввиду иммунодефицита), экзема. При синдроме Вискотта-Олдрича отмечается врожденный дефект тромбоцитов, отсюда их повышенная разрушаемость (ТП), в крови много мелких тромбоцитов. Диагностическое значение имеет низкий уровень Ig M.

ЛЕЧЕНИЕ . При подозрении на ТПП больной госпитализируется. При количестве тромбоцитов ниже 30*109/л (критический уровень) могут быть спонтанные кровоизлияния и угрожающие жизни кровотечения, поэтому больные требуют особого внимания при транспортировке (санитарный транспорт, горизонтальное положение). Режим постельный, в дальнейшем режим предусматривает ограничение травмирующих игр и занятий. Питание должно соответствовать возрастным потребностям в пищевых инградиентах.

Лечение ТПП предусматривает купирование геморрагического синдрома и влияние на иммуннопатологический процесс. В лечении используют консервативные и хирургические (спленэктомия) методы, которые следует рассматривать как единое этапное лечение. Лечение обычно начинают с глюкокортикоидов, чаще с преднизолона (1,5-2 мг\кг\сут внутрь). В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной. В настоящее время отмечается стремление увеличивать стартовые дозы преднизолона с целью повышения их эффективности, в тяжелых случаях до 4-8 мг\кг\сут внутрь в течение недели с последующим их снижением. Эффект терапии обычно проявляется в первые дни лечения. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинается увеличение числа тромбоцитов. Первые порции тромбоцитов почти целиком уходят на "подкормку" эндотелия. Даже при относительно быстром эффекте гормональную терапию рекомендуется проводить в исходной дозе в течение 3-4 недель с последующим постепенным снижением дозы (каждые 5-7 дней по 5 мг )до полной отмены . Существуют схемы лечения прерывистыми курсами глюкокортикоидов. При отсутствии эффекта от лечения преднизолоном применяют курсами дексаметазон ( 0,6 мг\кг\сут в теч. 4 дней каждые 28 дней) с исследованием тромбоцитов на 5, 18, 28 день от начала лечения, можно провести до б таких курсов.

Хороший эффект достигается при лечении внутривенными иммунноглобулинами (ВВИГ). ВВИГ - препарат нормального полиспецифического IgG, полученного из пула сывороток нескольких тысяч доноров, с таким же распределением по субклассам, как и в нормальной сыворотке, и периодом полувыведения около 3 нед. В препарате содержится весь нормальный спектр IgG, включающий в себя антитела к экзогенным антигенам, естественные антитела к аутоантигенам и антиидиотипические антитела к аутоантителам. Основным механизмом действия ВВИГ при лечении ИТП является блокада Fc-рецепторов клеток РЭС. ВВИГ назначается в дозе 1000 мк /кг однократно или 2000 мк\кг в течение 2-5 дней. Одним из лучших препаратов считается "Сандоглобулин". Стойкая клинико-гематологическая ремиссия после 1 -то курса лечения отмечается у 25-30 % больных. Возможны повторные курсы введения иммунноглобулинов, их сочетание с преднизолоном. 

Из блокаторов клеток РЭС наряду с ВВИГ (предпочтительнее в угрожающих жизни ситуациях) в лечении больных с ИТП применяется анти- D - иммунноглобулин ( анти-D), ранее использовавшийся в акушерской практике для предупреждения гемолитической болезни новорожденных. Анти-D представляет стерильную лиофильно высушенную фракцию IgG , содержащюю антитела к Rh (D) Оптимальной признана курсовая доза 50 мкг/ кг. Возможно однократное введение всей дозы в\в или дробное введение в\в или в\м в течение 2-5 дней. Терапия анти-D позволяет достичь полного гематологического ответа у 72 % детей с аутоиммунной ТПП ( M Andrew и соавт., 1999г.) Повторные введения препапрата не менее эффективны, чем первое. Основным побочным эффектом анти-D является транзиторная гемолитическая анемия.

При неэффективной консервативной терапии возникают показания к спленэктомии (ч\з 6-12 мес от начала лечения), которая является 2-м этапом лечения ИТП. Лечебный эффект от глюкокортикоидов, блокаторов клеток РЭС и спленэктомии связан с их влиянием на иммуннопатологический процесс при ТПП. В 75% случаев при аутоиммунной форме ИТП спленэктомия приводит к выздоровлению. Даже при неэффективной спленэктомии более чем у 1\2 больных кровоточивость исчезает, хотя уровень тромбоцитов остается низким; у части наблюдается отсроченный эффект операции. Одной из причин неэффективности спленэктомии может быть наличие неудаленных во время операции добавочных селезенок, частота выявления которых варьирует, по данным разных авторов от 10 до 25 %. Потенциальными факторами риска спленэктомии являются технические сложности во время операции у больных с ТПП, как правило, длительно получавших гормональную терапию, развитие кровотечений во время операций и послеоперационном периоде, а также инфекционно-септические осложнения. Удаление селезенки отрицательно влияет на иммуннологическую реактивность организма ребенка. Селезенка является единственным источником тафтсина, одной из фракции гамма-глобулинов, который влияет на фагоцитарную активность нейтрофилов и регулирует деятельность Т- и В- лимфоцитов. Дефицит тафтсина приводит к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и депрессии РЭС. В настоящее время альтернативой спленэктомии является проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) селезенки. Она не уступает ей по эффективности и имеет минимальное количество осложнений, особенно у больных с глубокой ТП

Следующим этапом является терапия иммунодепрессантами ( цитостатиками); в педиатрии это безусловно терапия отчаяния. Это обусловлено не только их общеизвестными осложнениями, изложенными в разделе лечения ОЛ, но и возможностью цитостатиков повреждать половые железы, вызывать хромосомные перестройки, снижать противоопухолевый иммунитет. Поэтому назначают эти препараты больным ИТП только при неэффективности спленэктомии. Из цитостатиков предпочтительнее использовать винкристин 1,5 мг\м2 в\в струйно 1раз в неделю, курс лечения 3-6 недель или винбластин (разовая доза в 2 раза выше). В последние годы в терапии больных со стероидорезистентной ИТП находит успешное применение интерферон- альфа-2, являющийся активным физиологическим регулятором ( 1500000-3000000 МЕ 3 раза в неделю п\к или в\м в теч. 4 и более недель в зависимости от получаемого эффекта ). Механизм действия препарата при ИТП остается пока неясным. Однако очевиден его ингибирующий эффект на продукцию иммунноглобулинов В- клетками за счет уничтожения излишков популяции клональных - лимфоцитов , вовлеченных в выработку аутоантител. 
Положительный эффект дают чередующиеся курсы препаратов, стимулирующих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов - дицинон, адроксон, лития сукцинат, (-АКК (способна и ингибировать фибринолиз); назначение эстрогенов, прогестинов при маточных кровотечениях. Тромбомасса не показана, т.к. возможно усугубление тромбоцитолиза. При глубокой анемизации на фоне кровопотерь можно перелить отмытые эритроциты (8-10 мл\кг.)

Местно применяют гемостатическую губку, (-АКК, адраксон и др. средства. Больным нельзя назначать лекарства, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов. 

ПРОГНОЗ, как правило, благоприятый.
После выписки из стационара больной находится на Д - учете в поликлинике у гематолога в течение 5 лет. На 1-м году после выписки ребенок осматривается 1раз в 1-2 месяца, на 2-м 1раз в 3 месяца, затем 1 раз в полугодие. После всякой перенесенной инфекции обязателен контроль тромбоцитов. В течение 1 года после выздоровления проф. прививки противопоказаны, в дальнейшем вопрос решается индивидуально (в зависимости от эпидпоказаний и разрешения иммунолога при нормальном тромбоцитов). При стойкой ТП, гормональной терапии школьникам показана учеба на дому, щадящий от травм режим.