МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Развитие бронхиальной астмы связано с гиперреактивностью крупных и мелких дыхательных путей, являющейся проявлением хронического воспаления. Воспаление координируется клетками, относящимися к СD4+ лимфоцитам (Т-хелперам), так называемым Тh2 лимфоцитам.

Начальные события, приводящие к доминированию Тh2 лимфоцитов, до конца не ясны, хотя существует много претендентов на роль пускового звена Тh2 опосредованной иммунной реакции, начиная с особенностей антигена (аллергена) и заканчивая спонтанным эндогенным развитием СD4+ лимфоцитов в направлении Тh 2.

Этот путь дифференцировки характеризуется положительной обратной связью, а другие клетки, вовлеченные в аллергическое воспаление (тучные клетки, эозинофилы), продуцируют биологически активные вещества, поддерживающие образование Тh 2. Лимфоциты характеризуются особым профилем секретируемых цитокинов, в частности IL-4 и IL-5, которые играют ключевую роль в формировании аллергического воспаления. IL-4 и IL-13 (также продукт Тh 2 лимфоцитов) являются основными цитокинами, обеспечивающими переключение В-лимфоцита на синтез Ig Е антител. Ig Е антитела, связываясь с Fс Е R1 тучных клеток, приводят, при распознавании ими аллергена, к высвобождению медиаторов, вызывающих острые аллергические проявления и подготавливающих развитие позднефазовой реакции, характеризующейся привлечением воспалительных клеток. IL-5 является интерлейкином, избирательно активирующим эозинофилы, являющиеся второй основной эффекторной клеткой аллергического воспаления. И тучная клетка и эозинофил в процессе активации секретируют набор цитокинов подобный Тh2 лимфоцитам, поддерживая тем самым образование Тh2 клеток, синтез Ig Е, сенсибилизацию тучных клеток и участие эозинофилов.

В публикациях последних лет было показано, что лимфоциты могут регулировать реактивность бронхов, в том числе вызывать сильную гиперреактивность, и вне антигенной стимуляции, не используя в качестве посредников Ig Е или эозинофильную инфильтрацию.
В регуляции дыхательных путей принимают участие как нейрогенная, так и эндокринная системы.

Причиной изменения бронхиального тонуса считается нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и (-адренергическая система) и ингибирующими ((-адренергическая и неадренергическая ингибирующие системы).
Нейрогенное воспаление с участием нейропептидов может сопровождать и усугублять уже имеющееся аллергическое воспаление, инициатором которого является реагин-зависимая реакция. При длительно сохраняющемся воспалительном процессе происходит пролиферация нервных волокон, несущих субстанцию Р с увеличением высвобождения нейропептида.

Вазоинтестинальный пептид (VIP) является важным регулятором бронхиального тонуса, наиболее мощным эндогенным бронходилататором из известных в настоящее время и способен противодействовать бронхоспазму при астме. Вероятно, что дисфункция в VIP системе может возникнуть вторично в процессе воспаления дыхательных путей при астме.

Регулирующее влияние эндокринной системы при бронхиальной астме осуществляется через реализацию антистрессового эффекта, адекватной защитной реакции организма против антигена. Оба эффекта осуществляются через системы:

•   гипоталамус - гипофиз - надпочечники (кортиколиберин - АКТГ - кортикостероиды - лимфоцит) - (ГГНС);
•   гипоталамус - гипофиз - тимус (соматолиберин - СТГ - тимус - лимфоцит) - (ГГСТ);
•   гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа (тиролиберин- ТТГ - тиреоидные гормоны).

Особенностью детской бронхиальной астмы является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса.

Д И А Г Н О С Т И К А

Диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании оценки клинических симптомов, данных анализа и изучения аллергологического статуса. У детей старше 5 лет важно исследование функциональных показателей дыхания и оценка бронхиальной реактивности.
У детей можно выделить ряд клинических вариантов БА. Однако, с практической точки зрения наиболее целесообразным является классификация БА по тяжести, т.к. такой подход обеспечит оптимальный подбор терапевтических мероприятий. Наиболее важной проблемой сегодня является своевременная диагностика детей с легкой астмой.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АНАЛИЗ И ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Клиническая диагностика БА у детей базируется на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. В силу анатомо-физиологических особенностей у детей раннего возраста одышка чаще бывает смешанного характера и нередко сопровождается повышением температуры тела, в связи с чем нередко таким больным необоснованно ставится диагноз "ОРЗ" и назначаются антибиотики. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.
Положение ребенка в момент астматического приступа вынужденное - ортопноэ (нежелание лежать). Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физическом обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая "влажная астма").

Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. Обследование больного желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.
Важное значение в диагностике заболевания принадлежит анамнестическим сведениям. Большое значение имеют данные о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями. Не менее важным является также выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке и др.).
Бронхиальная астма у детей нередко характеризуется упорно рецидивирующим течением. Большое значение в диагностике бронхиальной астмы отводится указаниям на зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов и триггеров и улучшение состояния после применения бронходилататоров.

Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, порой представляет значительные трудности, так как периодические эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением разнообразной патологии органов дыхания.
Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста нередко носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, бронхиальная астма иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не лечатся. Вместе с тем, как показали отдаленные наблюдения (спустя несколько лет после госпитализации по поводу обструктивного синдрома при ОРВИ),более половины из числа этих детей страдает типичной бронхиальной астмой. Таким образом, ОРВИ выступает в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме у детей раннего возраста. При повторении более трех эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жизни следует задуматься о возможности бронхиальной астмы.
Необходимо заметить, что чем младше ребенок (имеется в виду возраст до одного года),тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома астмой не являются.

В отличие от обструктивного бронхита, как проявления респираторной инфекции, для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии), большая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение обструктивного синдрома с ранним началом в период ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии; выраженные иммунологические изменения. Однако высокая вариабельность, как клинических признаков, так и лабораторных показателей, затрудняет их использование в дифференциально-диагностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень Ig Е) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в этом возрасте. Однако, для целей дифференциального диагноза, может быть с успехом использован комплекс этих признаков в целом.

Бронхиальная обструкция у детей может быть проявлением ряда других заболеваний, таких как муковисцидоз, желудочно-пищеводный рефлюкс, инородное тело трахеи и бронхов, пороки развития, нарушение функции цилиарного эпителия, сдавление средостения увеличенным тимусом, лимфоузлами или опухолью. Об этих состояниях следует помнить при дифференциальной диагностике упорного и резистентного к терапии бронхообструктивного синдрома.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяющихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении астмы.

Важным отличием астмы от других хронических болезней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня. При тяжелом течении астмы в межприступном периоде часто имеется обструкция воздухоносных путей. У больного после длительного межприступного периода с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно развиться тяжелейший приступ с выраженной тотальной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.
Спирометрические показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели используются параметры: FVC (форсированная жизненная емкость легких), FEVI (объем форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ1), отношение FEVI/FVC (проба Тиффно). Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных значениях показателей, но и в процентах к должным величинам.

Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, учитывающих рост. Некоторые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полагает, что рост у детей является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе влияют на указанные параметры очень мало.

Показать FEVI в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60%, значительно сниженным - менее 60%. Нижней границей нормы FEVI/FVC у детей можно считать 78%. Показатель FVC у детей, больных бронхиальной астмой, является менее чувствительным для оценки бронхиальной обструкции.
После приступа восстановление функции легких отстает от клинического улучшения. Когда у детей уже нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких - по крайней мере у половины. Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения может вновь привести к приступу.
Нормальные показатели функции внешнего дыхания в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в период ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.

У каждого ребенка с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать кривую FVC и рассчитать FEVI и FEVI/FVC.
Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо в период приступа, так как оно определяет меры интенсивной терапии.

Лечение в межприступном периоде также должно проходить под контролем функциональных исследований. Выбору бронхолитического препарата для курсовой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания (более 15%) после ингаляции (-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющего клинически.
Гипервосприимчивость дыхательных путей (Hyperresponsiveness) отражает степень их воспаления и является одной из характерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности (Hypersensitiviti) и гиперреактивности (Hyperreactivity), обозначающих соответственно смещение влево и увеличение угла наклона кривой "доза-ответ", получаемой в ходе бронхоконстрикторного теста.

Полное исследование функции легких в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности/гиперчувствительности бронхов.
Бронхоконстрикторные тесты с применением метахолина, гистамина, физической нагрузки методически разработаны и стандартизированы.

Большинством исследователей используются две общепринятые методики ингаляции бронхоконстрикторов: непрерывная и дозиметрическая, причем, предпочтение отдается последней, как более точной. Смысл бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в том, что проводимым до и между ступенчато возрастающими дозами вещества измерением FEYI должно быть зарегистрировано 20% падения этого показателя (PD20).
Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важным эпидемиологическим критерием, тем не менее, не может считаться специфичной только для астмы.

На сегодняшний день в педиатрической практике бронхоконстрикторный тест не может считаться основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее, не следует отрицать его диагностического значения в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.