ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1. Иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) - больным с тяжелой астмой (только в стационаре).
2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде бронхиальной астмы.
3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:
- детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Они могут быть иммунизированы с использованием АДС, АДС-М-препаратов, противополиомиелитной вакцины (по показаниям вакцины против гепатита В) в стационаре или в кабинетах по иммунопрофилактике;
- детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 месяцев. Они вакцинируются теми же препаратами в кабинетах по иммунопрофилактике. При определенных ситуациях (эпидемиологической обстановке, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакцинировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ;
- детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3 - 6 месяцев и более. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М-препаратами, ЖКВ, вакциной против полиомиелита.
Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания.

МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить соответствующие лечебные коррективы.
Оценка течения бронхиальной астмы у детей проводится при посещении врача, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и исследования функционального состояния внешнего дыхания. 

Анкетный опрос осуществляется по специально составленной форме, заполняемой больным ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, частоты и эффективности лекарственных препаратов. Больные дети и их родители должны быть хорошо информированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь распознавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания.

Оценка тяжести течения заболевания ведется врачом на основании учета тяжести и частоты обострений бронхиальной астмы, состояния ребенка в межприступном периоде, объема оптимальной терапии, приносящей эффект.
До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей внешнего дыхания, включая РЕF, невозможны. Поэтому определение тяжести астмы у большинства детей должно основываться на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника.

Измерение PEF у детей школьного возраста в поликлинике, стационарах, домашних условиях служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составления лечебных рекомендаций. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник самонаблюдения.

Вариант дневника пациента:

Примечание: "-" - отсутствие симптома. "+" - симптом выражен слабо. "++" - симптом выражен значительно. "+++" - максимальное проявление симптома для данного больного.
Если больной получал ингаляцию бронхолитического препарата, отметьте в дневнике PEF в течение первых 4-х часов после приема лекарственного средства.

Таблица 6.

Должные значения PEF (л/мин)*

* (По Godrey S., Kamburoff Pl., Naim J.R. Spirometry, Iung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 yeas. Brit. J. Dis. Chеst, 1970, 64:15).

Измерение газов артериальной крови может обеспечить важный контроль при оценке тяжести обострения астмы. Измерение сатурации кислорода (пульсовая оксиметрия) должна проводиться в отделениях интенсивной терапии: при этом нижний уровень её значения не должен быть менее 95%.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Для оценки тяжести течения бронхиальной астмы, наряду с клиническими симптомами, рекомендуется опираться на результаты спирографического измерения объема форсированного выдоха за 1 сек (FEVI) и измерения пикового экспираторного потока (PEF) с помощью пикфлоуметра.

При бронхиальной астме легкого течения величины FEVI и PEF не изменяются, их значение выше 80% от должного, а суточные колебания PEF составляют менее 20%. (Исследования следует проводить до приема лекарств).
Умеренная по тяжести бронхиальная астма сопровождается снижением FEVI и PEF в пределах 60-80% от должного значения. Суточные колебания показателя PEF составляют 20-30% и показатель PEF обычно нормализуется после приема бронходилататора.
Тяжелая бронхиальная астма характеризуется значительным снижением показателей FEVI и PEF (менее 60% от должного значения),суточный разброс значений PEF превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме.
Для мониторинга бронхиальной астмы в домашних условиях у детей старше 5-6 лет рекомендуется использовать пикфлоуметрию - ежедневное измерение максимальной скорости выдоха. Объективный контроль за функцией легких очень важен как для куратора, так и для пациента, он позволяет оценить течение болезни, контролировать эффективность лечения и при необходимости своевременно проводить его коррекцию.

В педиатрии мониторинг бронхиальной астмы с помощью пикфлоуметрии еще не получил широкого признания. Одной из основных задач педиатра является донесение до родителей ребенка, страдающего бронхиальной астмой, а в случаях с подростками - до сознания самого ребенка важности динамического исследования функционального состояния легких.
Нормальное значение максимального потока выдоха зависит от возраста пациента, его физического развития и обычно приложены в виде таблицы к пикфлоуметру. Приводимые в литературе должные значения пикового экспираторного потока различаются. Приводим показатели по PEF по Godfrey et al.(1970).

Целесообразно в период, когда пациент чувствует себя хорошо, при отсутствии клинических признаков обструкции провести исследование функции легких с помощью спирометрии или исследования кривой поток-объем форсированной жизненной емкости легких. Параллельно с этим исследованием необходимо провести пикфлоуметрию на приборе, которым будет пользоваться пациент. Тест выполняется в положении стоя. Ребенку необходимо объяснить, что он должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форсированный выдох выполняется трижды и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются в дальнейшем измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу. Увеличение числа попыток до 5 незначительно увеличивает величину PEF.

Объективную информацию о функции легких у детей можно получить начиная с 5-летнего возраста. Врач должен научить технике правильного выполнения дыхательного маневра PEF с тем, чтобы в дальнейшем избежать ошибочной оценки неправильно выполненного теста. Наблюдения за мониторированием PEF в домашних условиях с помощью электронного пикфлоуметра показали, что даже взрослые пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто не соблюдают часы, кратность и регулярность измерения PEF.
Как известно, измерения PEF проводят утром и вечером, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов - до и после их применения. Своевременное измерение PEF важно по той причине, что ежедневно должна проводиться оценка изменчивости показателя, которая позволяет контролировать течение бронхиальной астмы. Эта изменчивость может быть рассчитана по формуле:

PEFв - PEFу

Cуточный разброс = ------------------------- х 100

12 (PEFв + PEFу)

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением PEF после приема лекарства.

Эффективность мониторирования PEF в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Полученные результаты обязательно должны регистрироваться. Обычно к пикфлоуметрам прилагаются схемы или дневники регистрации полученных данных. Если ребенок дома получает лечение (бронходилятаторы) постоянно или родители в силу обстоятельств вынуждены прибегнуть к их использованию, исследование PEF должно быть выполнено до и после приема лекарства, и это необходимо отразить в дневнике. Важным является знание родителями тех обстоятельств, когда следует обратиться за врачебной помощью до оговоренной даты следующего посещения (при суточном колебании PEF свыше 20%).

Для того, чтобы помочь пациенту контролировать течение бронхиальной астмы, были разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная). В соответствии с этими зонами врач устанавливает нижние границы значения PEF, равные 80 и 60 % от должного значения PEF (или от лучшего результата, полученного у ребенка вне периода обострения).

"Зеленая зона" - показатель нормы - астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. PEF > 80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 мес. может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.

"Желтая зона" - сигнал "Внимание". Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбором 20-30%. Переход в "желтую зону" указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначением врача при этой клинической ситуации, при необходимости - усиление базисной терапии.

"Красная зона" - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение PEF < 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованному врачом плану), незамедлительное обращение за медицинской помощью, переход в "красную зону" свидетельствует о необходимости пересмотра медикаментозной терапии в "зеленой зоне".