Клинические особенности ринита включают чихание, зуд, носовые выделения и назальную блокаду. Маленькие пациенты могут быть разделены на "чихальщиков" (те, кто главным образом чихают и страдают назальными выделениями) и "блокадников" (тех, которые дышат через рот. Аллергические риниты характеризуются зудом, чиханием и водянистыми выделениями, а при неаллергических ринитах доминирует заложенность носа.
Сезонный аллергический ринит должен включать симптомы выделений, зуд глаз, частое чихание и ринит, возникающие в одном и том же сезоне, на протяжение, по крайней мере, двух последовательных лет.
ИНФЕКЦИОННЫЙ РИНИТ
Пролонгации инфекционного ринита у детей способствуют механические факторы. Аденоиды являются наиболее частой причиной продолжительной заложенности носа, особенно у маленьких детей в возрасте 2-7 лет. Нередко при односторонней заложенности носа у детей причиной является наличие инородного предмета. Другие анатомические нарушения, такие как септальные отклонения или гипертрофия носовой раковины, также является провоцирующими факторами ринита. Энцефалоцеле можно ошибочно диагностировать, как деструктивный ринит у детей.
Инфекционный ринит может быть острым или хроническим. Острый инфекционный ринит часто вызывается вирусами, иногда вследствие бактериальных инфекций. У маленьких детей RSV, парагриппозная инфекция и аденовирусы встречаются чаще, чем риновирусы. Бактериальная инфекция в носовой полости обычно является вторичной инфекцией. Организмами, вызывающими неприятности, являются Haemophylus influence, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus. Устойчивые симптомы характеризуют неспецифический хронический инфекционный ринит. В редких случаях риниты у детей могут вызывать специфические микроорганизмы, например, микобактерии, трепонемы, грибки или простейшие и паразиты.
Ринит, инициированный питанием, может быть следствием стимуляции носа горячей и пряной пищей (вкусовой ринит). Опять же, это условие было описано у взрослых. Пищевая аллергия чаще отмечается у маленьких детей, чем ингаляционная аллергия. Специфические триггеры истинных Ig E-медиаторных ринитов включают молоко, яйца, сою, пшеницу и сыр в дополнение к чувствительности к консервантам.
Нарушения слизистой оболочки с нарушенными защитными механизмами у маленьких детей с устойчивыми симптомами ринита не следует недооценивать. Реснитчатая дисфункция, нарушения функционирования экзокринных желез и иммунодефицит являются основными причинами. У маленьких детей может иметь место синдром Immotile ресничек. Фиброзно-кистозная дегенерация может иметь место у более старших детей с ринитом. Гормональный ринит может быть отмечен, как пубертальный ринит. Гипертрофия носовой раковины может быть последствием врожденного гипотиреоза.
Ринит, вызванный лекарственными препаратами, носовые полипы, как компоненты триады полипов, неаллергическая астма, и отсутствие переносимости аспирина редко встречаются у маленьких детей, но могут быть отмечены у старших детей.
Таблица 1.Типы ринита относительно различных возрастных групп в детском возрасте.
| Возраст |
Аллергический |
Инфекционный |
Другой |
| Новорожденные и маленькие дети |
* |
** |
** |
| Дошкольный возраст |
** |
** |
* |
| Школьный возраст |
*** |
** |
* |
| Подростки |
*** |
* |
* |
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Отсутствуют какие-либо сомнения в том, что распространение аллергического ринита значительно увеличилось в течение последних лет вследствие изменений окружающей среды. Самые последние эпидемиологические исследования отчетливо подтверждают этот факт данными о двукратном, а иногда и трехкратном увеличении на протяжении последнего десятилетия. В различных исследованиях среди детей зарегистрированы данные о распространении в пределах между 1,3% и 52%, в то же время другие отчеты предоставляют среди старших возрастных групп значения распространенности 26% и 20%. Такой широкий диапазон обращает внимание на следующий факт - аллергия является наложением наследственной предрасположенности и факторов риска, вызываемым окружающей средой. Другие исследования не смогли доказать какие-либо изменения в распространении аллергического ринита, доля окружающей среды в котором не могла бы быть исключена. Это отражает трудности в проведении эпидемиологического исследования, которые объясняют большую разницу между результатами исследований, проводимых в одной и той же стране или совокупности населения. В качестве образца можно привести эпидемиологические исследования Римпела и др., которые в 1995 году выявили трехкратное увеличение аллергического ринита среди финского населения с 1977 по 1991 гг. Напротив, в предшествующих исследованиях Варьенена и др. в 1992 г. и Ройса и др. в 1991 г. был сделан вывод, что в Финляндии уровень атопических заболеваний примерно такой же, каким он был 10 лет назад. Эти данные подтверждают трудности при выполнении точного эпидемиологического исследования.
Международное исследование астмы и аллергии в детском возрасте (ISAAC) было задумано с целью максимизировать значение эпидемиологического исследования астмы и аллергических заболеваний, установить стандартизированную методологию и облегчить международное сотрудничество. Его специфические цели были следующими:
1) описать распространение и серьезность астмы, ринита и экземы у детей, живущих в различных центрах, и провести сравнение в пределах одной страны и между ними;
2) выработать базовые измерения для оценки будущих тенденций распространения и серьезности этих заболеваний;
3) обеспечить каркас для дальнейшего этнологического исследования воздействия на эти заболевания следующих факторов - наследственных, образа жизни и окружающей среды, а также медицинской помощи.
Таблица 2. Проблемы, с которыми сталкиваются при эпидемиологических исследованиях.
|
Трудности при эпидемиологических исследованиях. |
- Общность общей практики, на которой базируются исследования.
- Социальный классовый градиент.
- Изменение количества заболеваемости из года в год.
- Синхронизация опросного листа.
- Точность диагностики. |
Конструкция ISAAC включает три стадии:
Стадия 1 - использует опросные листы, разработанные для определения распространенности и серьезности астмы и аллергических заболеваний среди определенного населения.
Стадия 2 - исследует возможные этиологические факторы, частично предложенные результатами Стадии 1.
Стадия 3 - повторение стадии 1 с целью определения тенденции распространяемости.
Различия в уровнях распространенности среди различного населения приписаны разнице в наследственности и окружающей среде. Резюме эпидемиологических исследований, осуществленных в различных странах, продемонстрировано в таблице N 3.
Недавнее увеличение уровня распространенности аллергического ринита среди населения главным образом объясняется:
- влиянием окружающей среды на определенные аллергенные агенты;
- образом жизни, измененным благодаря внутреннему климату в закрытом помещении, пассивному курению и домашним животным;
- вкладом иммунологических и инфекционных агентов;
- социально-экономическими факторами.
Факторы риска аллергического ринита.
Были описаны различные факторы риска, в соответствии с различными стадиями на протяжении жизни, в которых наблюдалось их влияние.
В пренатальном периоде потенциальные факторы риска - материнская иммунная система и курение на протяжении беременности. Повышенный уровень концентрации Ig E в крови пуповины существенно связан с потреблением как алкоголя, так и кофеина матерями в период беременности. Позже в перинатальном периоде ими являются перинатальные осложнения, месяц рождения и курение матери. Позже, на ранней стадии развития, эту роль может играть питание, иммунологическая недостаточность, заразные заболевания, курение родителей и ранняя экспозиция аллергенами или загрязнением.
Некоторые исследования предполагают зависимость между месяцем рождения и развитием атопического заболевания. В исследовании Шафера и др. (1993) месяц рождения не имеет какого-либо отношения ни к повышенной аллергической чувствительности, ни к проявлениям атопического заболевания.
Неонатальный или новорожденный период жизни - важный период для аллергической активизации. Важными факторами риска являются мужской пол и низкий вес при рождении. Также существенно связаны с аллергическим ринитом искусственное вскармливание, ранний переход к различным типам пищи, история бронхиальной астмы и ранняя экспозиция аллергенами или загрязнением.
Инфекция верхних дыхательных путей в течение первых лет жизни имеют, главным образом, вирусное происхождение. Однако множество наблюдений предполагают влияние как предрасположенности, так и провоцирующих факторов. Множество детей с ранними симптомами, такими, как заложенность или назальные выделения, вероятно, будут иметь положительный кожный тест в дальнейшем.
Иммунное состояние ребенка значительно влияет на развитие аллергии. Аллергический ринит был найден у 15,2 % детей с измененной сопротивляемостью. Более высокий уровень изменений был обнаружен там, где условия окружающей среды были неблагоприятными. Повышение Ig E, изменения Ig G, Ig A и Ig M предполагают связь между степенью иммунной недостаточности и клиническими проявлениями.
Имеются два главных элемента в развитии атопии: наследственная предрасположенность и параметры окружающей среды. Запутанное взаимодействие между наследственными факторами и параметрами окружающей среды несет ответственность за фенотипическое выражение атопического заболевания.
Таблица 3. Факторы риска аллергического ринита у детей
| Наследственные факторы |
Факторы внешней среды |
Атопическая история семьи.
Мужской пол.
Постоянно и периодически повышенные уровни Ig E.
Хромосомные мутации.
Иммунный отклик генов, как интеграл. |
Раннее кормление формулой коровьего молока.
Экспозиция твердой пищей.
Критическая экспозиция воздушными аллергенами на протяжении ранней стадии развития.
Специфические и ранние заразные болезни с вирусами.
Экспозиция к продуктам загрязнения |
ДИАГНОСТИКА
- клинические проявления;
- тесты, которые раскрывают атопическую структуру;
- тесты, которые подтверждают присутствие специфического аллергена, Ig E;
- тесты, которые воспроизводят аллергические симптомы.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия аллергического ринита должна начинаться с прекращения контакта больного с аллергеном, однако применить это в клинической практике очень трудно, особенно у детей. С одной стороны этиологически значимый аллерген трудно диагностировать, с другой, в последнее время отмечается рост поливалентной аллергии.
И все же исключение причинно-значимых пищевых аллергенов с назначением специализированных диет остается и сегодня актуальным.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА - КЛЕЩА
Источники клещей домашней пыли обычно матрацы, ковры, обитая материей мебель, подушки и покрывала на постели. Усилия по предотвращению клеща главным образом направлены на снижение количества пыли в доме, путем сокращения внутренней влажности и использования покрытий, непроницаемых для клеща. Для избавления от клещей предпочтительнее применять очищение паром, чем использование акарицидов.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА - ЖИВОТНЫЕ
Семьям с детьми с атопией следует посоветовать не содержать дома животных, покрытых шерстью. Решение избавления из окружения ребенка домашнего животного может быть ограничено другими психологическими факторами. Где удаление домашнего животного невозможно, следует посоветовать содержать животное только на открытом воздухе или в доме в определенном месте, которое будет сопровождаться энергичной чисткой. Такие меры принимаются для снижения симптомов.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА - ПЛЕСЕНЬ
Плесень хорошо растет на подвальных стенах, в ванных и гниющих окнах. Обезвоживание и вентиляция - наиболее эффективные меры против плесени.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПЫЛЬЦЫ
Поскольку количество пыльцы изменяется в зависимости от сезона, эффективно на время пика сезона поллинации рекомендовать переезд в другую зону. Если это невыполнимо, нужно применять определенные меры, чтобы минимизировать контакт с пыльцой - держать окна и двери закрытыми, когда по прогнозам ожидается большое количество пыльцы; избегать областей пыльцы в открытых травяных местах, особенно вечером и ночью и использовать высокоэффективные низкодисперсные фильтры в автомобилях.
ФАРМАКОТЕРАПИЯМЕСТНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Антигистамины более эффективны при симптомах ринита, чихания и зуда, чем при заложенности носа. Антигистаминные препараты II-го поколения быстро заменили традиционное использование более старой группы антигистаминов, которые вызывали дисфункцию ЦНС в дополнение к нежелательным антихолинергическим и антимускариновым свойствам (сухость в глазах до нарушения зрения, задержка мочи, запоры, тахикардия).
Хотя в патогенез развития симптомов аллергического ринита включены многие медиаторы, антигистаминные препараты весьма эффективны для его контроля.
ЛОРАТАДИН (КЛАРИТИН)
(Schering-Plough)
Для сезонных аллергических ринитов одобрена доза 10 мг препарата один раз в сутки, но более высокие дозы могут оказывать больший бронхопротективный эффект в случае гистамин-индуцированного бронхоспазма. Лоратадин является избирательным периферическим антагонистом Н1-рецепторов, обладает антиаллергическим эффектом, включая супрессию выхода гистамина из базофилов и лейкотриенов.
ЦЕТИРИЗИН (ЦЕТРИН)
(Dr.REDDY"s Laboratories)
Для лечения аллергических ринитов доза 5 и 10 мг в день. Цетиризин является углекислотным метаболитом гидроксизина, характеризуется: высокой специфичностью к Н1-рецепторам, низкий уровень метаболизации и существование независимого от Н1 действия клетки, вовлеченные в патогенез аллергии. Антиаллергический эффект цетиризина наблюдался при клинически употребляемых дозах. Уникальной способностью цетиризина возможно является его способность ингибировать инфильтрацию эозинофилами, ключевыми клетками аллергического ответа поздней фазы. Может быть безопаснее для пациентов с печеночной дисфункцией, чем другие антигистамины, которые в большей степени зависят от участия печени в их метаболизме элиминации.
АЛЛЕРГОДИЛ (АЗЕЛАСТИН)
(ASTA Medica) Азеластин - производное фталазинона - оказывает выраженное противоаллергическое действие. Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, подавляет образование кислородных радикалов, препятствует поступлению кальция в цитоплазму и высвобождению внутриклеточного кальция, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления. Эффективен при местном применении при сезонном и круглогодичном аллергическом рините. Применяют интраназально (в каждый носовой ход) 2 раза в сутки, не более 6 месяцев подряд.
МЕСТНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Кортикостероиды - наиболее мощные противовоспалительные лекарства. Они эффективны при всех трех основных симптомах: чихании, ринореи, заложенности носа. Их способность уменьшать заложенность носа - более сильная, чем у других антиаллергических лекарственных средств. В слизистой оболочке уменьшается количество тучных клеток и эозинофилов. Также может быть отмечено снижение проницаемости сосудов. Будучи одними из наиболее важных гормонов организма, кортикостероиды непосредственно воздействуют на несколько жизненных систем, например, на обмен веществ белков, жиров, сахара, кальция и баланс электролитов, но они также косвенно влияют на кровяное давление, сопротивляемость инфекции и эмоциональный баланс. В детском возрасте влияние на рост скелета имеет особое значение.
Сегодня легко принимается общее утверждение: системные кортикостероиды не предназначены для лечения неосложненных аллергических ринитов у детей. К счастью, потребность в системном лечении теперь весьма неактуальна благодаря местным кортикостероидным препаратам. Начиная с 1970-х годов лечение аллергической астмы и ринита производилось по возрастающей, соответственно, местными ингаляциями кортикостероидов и интраназально.
Интраназальное применение глюкокортикостероидов уменьшает сосудистую проницаемость, предотвращают отек слизистой оболочки носа, блокирует выработку медиаторов воспаления в эффективных клетках и тормозит их выход в слизистую оболочку.
Основными ингаляционными кортикостероидами являются беклометазона дипропионат, бетаметазона валерат, триамсинолона ацетонид, флуктиказона пропионат, флунизолид и будесонид.
АЛЬДЕЦИН (БЕКЛОМЕТАЗОН)
(SCHERING - PLOUGH)
Интраназальное применение при сезонном или круглогодичном аллергическом рините. Детям старше 6 лет и взрослым назначают по 1 дозе аэрозоля (50 мкг) в каждую ноздрю 3-4 раза в сутки, затем дозу постепенно снижают.
ФЛИКСОНАЗЕ (ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ)
(GLAXO WELLCOME)
- высокоэффективный и безопасный глюкокортикостероид для интраназального применения, что обусловлено его высокой селективностью действия и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, выраженной местной противовоспалительной активностью и низким риском системных побочных эффектов.
Детям старше 12 лет и взрослым назначают по 100 мкг (2 дозы) в каждый носовой ход, предпочтительно утром. Детям от 4 до 12 лет назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход, предпочтительно утром. Максимальный эффект проявляется на 3-4 день лечения.
ДЕКОГНЕСТАНТЫ
Существуют различные типы вазоконстрикторов для местного и перорального приема. Местно применяемые сосудосуживающие лекарственные препараты выпускаются в виде капель или распыляемых растворов и обычно используются в остром периоде, особенно влияют на заложенность носа. На этот симптом менее влияют антигистамины. Механизм, с помощью которого декогнестанты оказывают свое воздействие, - активация постатриовентрикулярных (-адренергических рецепторов, основан на сопротивлении и емкостности сосудов слизистой оболочки носа. Активация этих рецепторов как прямым закреплением симпатомиметического агента к оболочке клеточного рецептора, так и увеличенным высвобождением норадреналина, приводит к сужению сосудов. Такое сужение сосудов снижает кровоток сквозь слизистую оболочку носа и в результате сокращает эту ткань. Прямое воздействие путем стимуляции (-адренергических рецепторов демонстрируется норадреналином, адреналином, метаокседрином, тетрагидрозолином, ксилометазолином и оксиметазолином. Прямое и косвенное действие стимуляцией норадреналина демонстрируют эфедрин, псевдоэфедрин и фенилпропаноламин, которые обычно используются в качестве оральных декогнестантов.
Воздействие местных вазоконстрикторов на слизистую оболочку носа с ее сосудами и другими элементами в течение более 6-10 дней может вызывать ответное набухание слизистой оболочки носа и "медикаментозный ринит". Это также может быть вызвано бензалкония хлоридом, используемым в носовых каплях и спреях в качестве консерванта. Однако они могут вызывать интоксикацию у детей в виде серьезного угнетения центральной нервной системы и неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов, особенно у маленьких детей. Назальные вазоконстрикторы, которые содержат производные имидазолина, нельзя применять детям до 7 лет и нужно хранить их вне пределов досягаемости детей.
Кратковременное применение назальных декогнестантов не оказывает каких-либо функциональных или морфологических побочных эффектов. Продолжительность применения назальных вазоконстрикторов не должна быть дольше, чем 6-10 дней и допускается только для детей старше 10-12 лет. Исключение может быть сделано в особых случаях, когда лечение проходит при условии осторожности и контроля, но никогда с детьми младше 6 лет.
ИММУНОТЕРАПИЯ
Иммунотерапию и фармакотерапию необходимо применять в комплексе. Специфическая иммунотерапия используется для лечения аллергических заболеваний, но может иметь и профилактический эффект.
