Лечение

Современная терапия атопического дерматита, наряду с целенаправленными и элиминационными и диетическими мероприятиями, а также лекарственными препаратами, действие которых направлено на различные стороны патогенеза данного заболевания, включают и обязательное применение наружных средств.

Среди элиминационных мероприятий ведущее место занимает исключение причиннозначимых пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех аллергенных продуктов.

О пищевой сенсибилизации говорит связь обстрений кожного процесса с приемом определенных пищевых продуктов (коровье молоко, рыба, яйца, злаки и т.д.). В пользу грибковой сенсибилизации свидетельствует обострение кожного процесса приема продуктов, содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто и др.) Замена этих продуктов должна быть равноценными по пищевой ценности и калорийности пищевыми продуктами. В качестве заменителя коровьего молока используются адаптированные смеси на основе соевого белка, не содержащие молочный протеин и лактозу. К ним относятся "Isomil", "Prosobee" (США), "Nitrisoja" (Нидерланды), "Ostersoja" (Великобритания), "Dieta-soja", "Bona-soja" (Финляндия), "Humana SL" (Германия), "Prosoyl" (Индия), " Фитолакт" (Россия) и др. Представленные соевые смеси по своему химическому составу приближены к грудному молоку, обогащены витаминами и минеральными солями. Восстановленные смеси в 100 мл продуктов содержат 2,0 г белка, от 3,4 до 5,8 г жира и от 6,9 до 8,0 г углеводов. Их энергетическая ценность составляет от 68 до 73 ккал. Во всех смесях белковый компонент представлен изолятом соевого белка, обогащенного таурином, 1-метионином, 1-цистином. Соевые смеси в основном различаются по углеводному компоненту. Так, в "Dieta-soja" он представлен глюкозой, гидролизованным кукурузным и рисовым отварами, в "HumanaSL" - гидролизованным кукурузным сиропом, а в "Prosoyf" - декстрин-мальтозой.

У детей первого года жизни при наличии диспептических являений, связанных с лактозной недостаточностью, вначале рекомендуется применение низко или безлактозовых смесей, к которым относятся адаптированные ("Almiron" , "Bebeдak-F1", Нидерланды, "Здраве", Болгария) или частично адаптированные ("Galaktomin-18", Великобритания, "Cosital", Венгрия, "Portagen"США; "Алактозит-1",Россия) молочные продукты, созданные на основе казеина или сывороточных белков коровьего молока. При неэффективности данного питания через 6-7 дней ребенок полностью переводится на безмолочное питание.
Длительность соблюдения безмолочной диеты зависит, главным образом, от степени сенсибилизации к белкам коровьего молока. Так, при слабой степени сенсибилизации (+ в RAST или 1:40 в RPGA) длительность безмолочной диеты составляет в среднем 6 месяцев. По истечении этого срока подавляющему большинству детей удается ввести молочные продукты, прошедшие предварительную термическую обработку. При средней и высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока (++, +++ в RAST и 1:60, 1: 320, в RPGA) сроки соблюдения безмолочной диеты удлиняется в среднем до 18 месяцев, после чего лишь небольшой части больных (22,3%) удается ввести в основном кисломолочные продукты.

Вышеперечисленные элиминационные диеты могут назначаться поэтапно от "эмпирической" к "элементной" и "поддерживающей" или сразу от "эмпирической" к "поддерживающей". Проблема диетотерапии атопического дерматита является многоплановой, требующей индивидуального подхода, максимально полного выявления непереносимых пищевых продуктов и тщательного подбора рациона. Успешное ее решение во многом зависят от наличия специализированных продуктов, не уступающих элиминируемым по питательной ценности. Элиминационные диеты не утрачивают своего значения и у детей старшего возраста. Им назначают диетотерапию с исключением облигатных пищевых аллергенов и индивидуально выявленных пищевых аллергенов.

Среди других элиминационных мероприятий у детей с атопическим дерматитом очень важное значение имеет снижение контакта с причиннозначимой пыльцой растений.
Лекарственная терапия включает назначение:

1. препаратов, оказывающих антигистаминное и антисеротониновое действие;
2. средств, ингибирующих выброс биологически активных веществ из тучных клеток;
3. препаратов, нормализующих функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта;
4. витаминов.

Особое значение имеет местная терапия и реабилитация больных детей.

Специфическая иммунотерапия

В случае установления аллергена проводят гипосенсибилизацию по отношению к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым, бактериальным аллергенам. Винницкое предприятие "Иммунолог" предлагает лечебные конфеты для специфической иммунотерапии, аллергены на компакт-ланцетах.

Антигистаминные препараты

- представлены группой медикаментозных средств, конкурирующих с гистамином на уровне Н1-рецепторов органов-мишеней. Их обозначают как Н1-блокаторы, связываясь с Н1-рецепторами эти препараты предотвращают связывание гистамина рецепторами, предупреждают или сводят к минимуму аллергические реакции, блокируя индуцируемые гистамином эффекты. Эффективность антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, фенкарол, пипольфен, димедрол) при лечении атопического дерматита установлена давно. Их лечебное действие начинается быстро, в течение 15-20 минут, купирует острые проявления аллергии. Однако они не полностью связывают Н1-рецепторы (около 30%) в терапевтических дозах и проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают разнообразные седативные, серотонинэргические и холинэргические реакции.

Существует 4 типа побочных реакций:

1) стимулирующие реакции, включающие стимуляцию аппетита, спазм мышц, припадки, бессоницу, нервозность, раздражительность, тремор, тахикардию.
2) нейропсихические реакции, включающие тревогу, замешательство, депрессию, редко галлюцинации и психозы;
3) периферические неврологические реакции - вследствие холинэргической блокады, такие как расширение зрачка, нечеткое зрение, задержка мочи, запор и импотенция . Редкими реакциями являются парастезин и параличи.
4) депрессивные реакции - включают седативный эффект, сонливость, снижение реакций и познавательной деятельности. Важным последствием названных проявлений есть ухудшение способности к управлению автомобилем.

Антигистаминные препараты второго поколения избирательно действуют на периферические Н1-рецепторы, обладают меньшей нейротоксичностью и седактивным эффектом и все шире используется в терапии атопического дерматита.

Таблица 5

Дозы антигистаминных препаратов II поколения для детей

Кларитин - (дозы см.выше) курс лечения от 1 до 6 - 12 месяцев. 
Кетотифен (задитен) - 0,05 кг/кг массы тела два раза в день. Разовая доза задитена у детей старше 3 лет составляет 0,001 г (1 табл. - 0,001 г), сиропа 0,2 мг в 1 мл. До года - 1/4 табл. 2 раза в день. До 3 лет - 1/2 табл. 2 раза в день. курс лечения от 6 до 12 месяцев.
Налкром - лекарственное средство непосредственно и специфически воздействующее на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта,механиз действия его заключается в стабилизации мембран тучных клеток и предупреждении развития аллергических реакций на уровне слизистой оболочки пищеварительного тракта. При назначении Налкрома предпочтение отдается больным, имеющим гастроинтестинальное проявление пищевой аллергии, у которых не наблюдалось положительного эффекта от вводимой диетотерапии и приема антигистаминных препаратов. Налкром назначается в подострый период и в период ремиссии заболевания. Суточная доза препарата подбирается с учетом возраста ребенка и составляет 200-600 мг. Прием Налкрома осуществляется за 30-40 минут до еды. Продолжительность курсового лечения составляет в среднем от 1,5 до 6 месяцев. На фоне применения Налкрома возможно постепенное введение в диету ряда продуктов, ранее вызывавших развитие аллергических реакций.

В настоящее время к этой же группе стали относить некоторые антигистаминные препараты II -го поколения. Так, Кларитин обладает не только Н1- блокирующими свойствами, но и тормозит освобождение гистамина и лейкотриенов, образование молекул адгезии, хемотаксис эозинофилов и накопление их в тканях и др. В связи с комплексным противоаллергическим и противовоспалительным действием и отсутствием седативного эффекта лечебно - профилактическое применение Клартина длительными курсами (от 1 до 6-12 мес.) стало внедряться при различных атопических заболеваниях. При атопическом дерматите Кларитин наиболее эффективен при экссудативных формах, клиническое улучшение начинается к концу первой - на второй неделе, достигает своей максимальной выраженности через 1-2 мес. Цель продолжения курса препарата - профилактическое, противорецидивное его применение.

Иммуномодулирующая терапия

Выбор конкретно иммуномодулятора селективного действия является одним из главных условий повышения эффективности иммуномоделирующей терапии и контроля за ее проведением. Препараты назначаются строго по показаниям, и критериями их назначений являются:
хроническое, непрерывно-рецидивирующее течение заболевания со снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета, наличие рецидивирующей гнойничковой инфекции на коже, неэффективность проводимой традиционной терапии, частые ОРЗ, способствующие обострению кожного процесса.

Таблица 6

Иммуномодуляторы

Ферментные препараты делятся на группы: 
1) экстракты слизистой оболочки желудка (абомин, ацидинпепсин, пепсин) -
улучшают процессы пищеварения;
2) панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой, протеазами. В данную группу входит Креон, Панцитрат, мезим-форте и др.
- средства заместительной терапии при внешнесекретной недостаточности поджелудочной железы;
3) комбинации панкреатин и компонентов желчи и гемицеллюлозы (дигестан, кадистал, фестал, энзистал и др.) - улучшают эффективность лекарственных средств, поскольку создаются оптимальные условия для действия пищеварительных ферментов в 12-перстной кишке, способствуют нормализации деятельности поджелудочной железы, печени, желчных путей и кишечника. Наличие гемицеллюлозы способствует расщеплению клетчатки, снижает брожение и образование газов в кишечнике. Длительность курсового лечения не должна превышать 2-3 недели.

Витаминотерапия

Витаминотерапия показана детям с атопическим дерматитом, особенно при пролиферативной и смешанной формах. Используются следующие препараты: пантотенат кальция (Витамин В5) в дозе от 0,025 до 0,1 г два раза в день, пиридоксин или пиридоксаль фосфат (Витамин В6) в лечебной дозе от 0,01 до 0,05 г в сутки в течение 1-1,5 месяцев, ретинол (Витамин А) из расчета 10000-20000 МЕ в течение 20 дней, веторон (Витамины А и Е) по 6-7 капель 2 раза в день в течение 14-30 дней.
У детей с экссудативной формой атопического дерматита целесообразно применять препараты кальция от 0,05 до 1,0 г в сутки или внутримышечно 10% раствор глюконата кальция по 1,0-4,0 мл, на курс 10 инъекций.